В отсутствие данных о важных прогностических факторах их потенциальный эффект можно оценить, предполагая различную степень диспропорции в распределении этих факторов между сравниваемыми группами и оценивая, как это повлияет на результат. Такой процесс носит общее название «анализ чувствительности ” (sensitivity analysis). Анализ «наилучший вариант — наихудший вариант», о котором уже шла речь в этой главе, представляет собой специальный вид анализа чувствительности, когда результаты сравниваются, исходя из предположения наименьшей и наибольшей диспропорции в распределении переменной, используемой для прогнозирования.

Предположение худшего — это более строгий тест для проверки влияния фактора на результаты исследования. Менее жесткий подход состоит в предположении того, что фактор распределен между группами маловероятным образом.
Пример. Исследование методов лечения при легких формах сахарного диабета показало, что у пациентов, которым назначали препарат сульфонилмочевины толбутамид, был более высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, чем у тех, которым назначали инсулин или только диету. Результат подвергся критике, поскольку авторы не собирали и не учитывали при анализе данные о курении — известном факторе, связанном с сердечно-сосудистой смертностью. Было высказано предположение, что если курящие распределились по группам неодинаково, а именно так, что среди получавших толбутамид их оказалось больше, то различия следовало бы связать с курением, а не с назначением толбутамида. Однако Cornfield отметил, что даже если в группе леченных толбутамидом число курящих было бы на 20% больше, чем в контрольной группе (маловероятная ситуация: 1 шанс из 50000), то повышенный риск смерти в группе больных, леченных толбутамидом, все равно бы сохранился. Следовательно, наблюдаемые различия между группами нельзя объяснить за счет систематической ошибки, обусловленной диспропорцией в распределении курящих.

Общая стратегия

За исключением рандомизации, все методы устранения влияния различий между группами имеют следующий недостаток: они эффективны только в отношении тех факторов, которые выделены для рассмотрения, но не затрагивают неизвестные на момент исследования или известные, но не принятые во внимание прогностические факторы.
Обычно исследователи не ограничиваются каким-либо одним методом устранения систематической ошибки, а используют сразу несколько. Так, проводя исследование с целью выяснения, снижается ли при желудочковых экстрасистолах выживаемость после перенесенного острого инфаркта миокарда, можно поступить следующим образом: а) не включать в исследование пациентов слишком молодого или старческого возраста, а также необычные случаи инфаркта (например, вследствие септической аневризмы); б) произвести подбор пар по возрасту — фактору, сильно связанному с прогнозом, но постороннему по отношению к изучаемому фактору; в) анализировать результаты раздельно по подгруппам с разной степенью тяжести заболевания (например, наличие или отсутствие сердечной недостаточности либо других заболеваний, таких как хронические обструктивные заболевания легких); г) с помощью многофакторного анализа скорректировать грубый результат по эффектам всех вместе взятых переменных, которые могут быть связаны с прогнозом, кроме аритмии.
Обобщаемость результатов и систематическая ошибка, возникающая при отборе
Прогностические исследования, проводимые на базе специализированных центров, могут давать ошибочную картину применительно к больным, которые не подвергались специальному отбору. Это утверждение справедливо даже для аккуратно выполненных исследований, в которых тщательно контролируются систематические ошибки и полученный прогноз справедлив для конкретной выборки больных. Однако из-за особенностей использованной выборки может оказаться, что на большинство других больных с данным состоянием или на вашего конкретного больного распространить результаты нельзя.
Иногда в рандомизированных контролируемых испытаниях пациенты контрольной группы изучаются для более глубокого понимания обычного клинического течения заболевания. Но такие пациенты не обязательно отражают большинство популяции, поскольку у включенных в исследование добровольцев обычно течение заболевания более благоприятно, чем у больных, которые не согласились участвовать в испытании. Например, в большом канадском исследовании по выявлению рака молочной железы у 40- летних женщин показано, что 90% женщин контрольной группы с инвазивным раком были живы спустя 7 лет и смертность от рака молочной железы была ниже, чем среди всей популяции канадских женщин.

Резюме

Прогноз — это описание течения заболевания с момента его начала. По сравнению с факторами риска, прогностические факторы имеют относительно высокую распространенность и могут оцениваться даже на основании индивидуального клинического опыта. Вместе с тем случаи, наблюдаемые в медицинских центрах и описываемые в медицинской литературе, часто представляют собой смещенную выборку из всех случаев соответствующего заболевания, в результате наблюдается склонность к завышению степени их тяжести.
Прогноз лучше всего описывается вероятностью возникновения исхода в любой момент развития заболевания. В принципе, это может быть сделано при наблюдении когорты больных до тех пор, пока изучаемый исход не наступит у всех, у кого он может произойти. Однако поскольку такой подход неэффективен, используется другой метод, называемый анализом дожития, или анализом времени наступления событий. Наступление событий во времени оценивается путем накопления исходов для всех наблюдаемых пациентов в течение всех предшествующих интервалов времени.
Как и любое наблюдение за когортами, исследования по сравнению прогноза между разными группами пациентов могут быть подвержены систематической ошибке из-за способа формирования когорт, непостоянного состава групп в процессе наблюдения или неодинакового подхода к регистрации исходов. Методы коррекции возможных систематических ошибок обеспечивают правильное (несмещенное) сравнение. К таким методам относятся введение ограничений, подбор пар, стратификация, стандартизация, многофакторный анализ и анализ чувствительности. Один или несколько таких методов должны обязательно использоваться в любом сравнительном исследовании.