При рассмотрении вопроса о рутинном обследовании лиц без характерных симптомов следует сначала определить, какие медицинские проблемы или заболевания предполагается предотвратить. Это утверждение кажется банальным. Однако на самом деле многие профилактические процедуры, особенно скрининг, осуществляются без ясного представления о том, что же на самом деле хотят найти. Например, при рутинном обследовании часто назначается общий анализ мочи.

Но ведь общий анализ мочи может использоваться для диагностики самых разных заболеваний, включая сахарный диабет, бессимптомные инфекции мочевыводящего тракта или мочекаменную болезнь. Поэтому прежде чем назначать этот анализ, необходимо решить, есть ли смысл его делать, а если есть, то на какое заболевание проводится скрининг.
Для решения вопроса о том, какие состояния требуют скрининга, важны три критерия: 1) тяжесть заболевания; 2) достоинства метода, применяемого для скрининга; 3) эффективность мер первичной профилактики (например, консультирования по поводу безопасной половой жизни) или эффективность лечения при вторичной профилактике, если заболевание будет обнаружено при скрининге (например, лечения рака предстательной железы).

Тяжесть заболевания

Оправдан ли скрининг серьезностью изучаемого состояния с точки зрения смертности, заболеваемости и характера течения? Целесообразен скрининг только на состояния, угрожающие жизни или здоровью. Серьезность заболевания определяется прежде всего его прогнозом или порождаемым риском. Например, последствия бессимптомной бактериурии для здоровья неясны (кроме как при беременности или предстоящей урологической операции). Неизвестно, может ли она стать причиной почечной недостаточности или артериальной гипертензии. И тем не менее бактериологический анализ мочи часто проводится при периодических обследованиях.
Некоторые заболевания, причиняющие больному тяжкие мучения, встречаются достаточно редко (в определенных возрастных группах), чтобы стать поводом для скрининга. Два примера — рак молочной железы и рак толстой кишки. Хотя обе формы рака не исключены и у более молодых людей, в основном они встречаются у лиц старше 50 лет. У 20-летних женщин заболеваемость раком молочной железы составляет 1 на 100000 от заболеваемости у 70-летних мужчин). Таким образом, скрининг на рак молочной железы оправдан для женщин старше 50 лет, но не для 20-летних женщин (или 70-летних мужчин). При проведении скрининга для выявления очень редких заболеваний число людей, получивших от него пользу, весьма мало, а пострадавших из-за эффекта ярлыка — велико.
Особенно сложна ситуация, когда сведения об эффективности раннего лечения отсутствуют. Как поступить? Например, имеются данные, что при синдроме Барретта (замещение плоского эпителия цилиндрическим в дистальном отделе пищевода) в 30-40 раз повышен риск развития рака пищевода. Однако неизвестно, какова эффективность раннего лечения рака, выявленного при скрининге таких больных с помощью периодического эндоскопического исследования.
Простого ответа в такой ситуации не существует. Врачам следует помнить, что скрининг бесполезен, если отсутствует ранняя эффективная терапия. Нужно тщательно взвесить все данные по поводу лечения конкретного пациента. Если эти данные свидетельствуют о неэффективности лечения, то скрининг скорее повредит, чем поможет больному.
Требования, предъявляемые к тестам
Для любых скрининговых тестов, будь то опрос, физикальное или лабораторное исследование, применимы следующие критерии оценки качества.

Чувствительность и специфичность

При выборе теста для поиска болезни среди лиц с отсутствием симптомов следует учитывать очень низкую распространенность заболевания даже среди групп высокого риска, отобранных по возрасту, полу и другим характеристикам. Следовательно, хороший скрининговый тест должен обладать высокой чувствительностью — чтобы не пропускать те немногие случаи болезни, которые присутствуют, а также иметь высокую специфичность — чтобы снизить число лиц с ложноположительными результатами.
Чувствительность и специфичность для скринингового теста устанавливаются так же, как и для диагностического, за исключением того, что «золотым стандартом” служит не другой тест, а результаты проспективного наблюдения. Например, чувствительность скринингового теста на скрытую кровь для выявления рака толстой кишки определяется отношением числа случаев рака толстой кишки, диагностируемых во время скрининга, к сумме этого числа и числа случаев рака, впоследствии обнаруженных в течение года среди лиц с отрицательными результатами теста (исходя из предположения, что эти случаи рака присутствовали во время скрининга, но были пропущены, т.е. результаты теста были ложноотрицательными). Подобный способ определения чувствительности и специфичности для скринингового теста иногда называют методом выявляемости (detection method).
Этот метод хорошо работает при определении чувствительности многих скрининговых тестов, но для оценки скрининга на некоторые виды новообразований его использование затруднено. Применение данного метода возможно при следующих условиях. Во-первых, необходимо, чтобы был известен период, в течение которого должно проводиться наблюдение. Как правило, этот период неизвестен и его продолжительность устанавливается наугад. Во-вторых, необходимо, чтобы у всех лиц с положительными результатами скринингового теста обязательно развилось бы заболевание, если они не будут лечиться. Этот второй аспект составляет проблему при скрининге на рак предстательной железы. Поскольку гистологически выявляемый рак предстательной железы очень распространен (у 25% мужчин в возрасте 50 лет и практически у всех мужчин в возрасте 90 лет), скрининговые тесты обнаружат этот вид рака у многих мужчин, но у большинства из них никогда не будет клинических проявлений злокачественного роста. Таким образом, если методом выявляемости оценить чувствительность такого теста, как определение простатспецифического антигена (ПСА), то тест выглядит весьма ценным, поскольку числитель содержит все обнаруженные случаи, а не только те, которые в последующем проявят тенденцию к злокачественному росту.
Справиться с этими проблемами позволяет метод заболеваемости (incedence method), с помощью которого рассчитывают чувствительность, используя величину заболеваемости среди не подвергавшихся скринингу, а также частоту возникновения рака за определенный период времени среди подвергавшихся скринингу. Такой подход основан на том, что чувствительность теста должна влиять на частоту выявления заболевания за определенный отрезок времени, а не на заболеваемость. Для рака предстательной железы метод заболеваемости определяет чувствительность теста как единица минус отношение частоты выявления рака предстательной железы за определенный период времени в группе мужчин, периодически подвергающихся скринингу, к заболеваемости раком этой же локализации в группе лиц, не подвергающихся скринингу (контрольная группа). Метод заболеваемости при вычислении чувствительности диагностического теста обходит проблему учета «доброкачественного” рака предстательной железы, но может занизить чувствительность, поскольку исключает случаи рака с длительным периодом развития. Следовательно, истинная чувствительность теста скорее всего находится между оценками, полученными методами выявляемости и заболеваемости.
Из-за низкой распространенности большинства заболеваний прогностическая ценность положительного результата для основной массы скрининговых тестов (даже для тестов с высокой специфичностью) низка. Врачи, осуществляющие профилактические мероприятия с помощью скрининговых тестов, должны смириться с тем, что им приходится затрачивать массу усилий впустую, проводя исследования у лиц, которые никогда не заболеют. Однако ошибку можно минимизировать, если применять скрининг только среди лиц с более высокой вероятностью заболевания.
Пример. Заболеваемость раком молочной железы увеличивается с возрастом: от 1 на 100000/год в возрасте 20 лет до 1 на 200/год для лиц старше 70 лет. Следовательно, уплотнение в молочной железе, обнаруженное во время скрининга у молодой женщины, будет доброкачественным с большей вероятностью, чем у пожилой. В большом исследовании по скринингу на рак молочной железы результаты биопсии объемного образования молочной железы заметно варьировали в разных возрастных группах: отношение числа случаев доброкачественных опухолей к числу злокачественных составило более чем 16 к 1 у женщин в возрасте до 40 лет, но было менее чем 3 к 1 у женщин старше 70 лет. Показатели чувствительности и специфичности для клинического обследования молочной железы и для маммографии тоже оказались выше в группе старшего возраста.
Выявляемость заболеваний при скрининге снижается, если он применяется повторно. В самом деле, при первом скрининге (скрининг распространенности, prevalence screen) выявляются случаи заболевания, длительность которого у разных больных различна. При повторном скрининге большинство вновь выявленных случаев будут составлять заболевания, начавшиеся между первым и вторым скринингами и лишь небольшое число случаев составят те, что были пропущены во время первого скрининга. Следовательно, второй и последующие скрининги — это скрининги заболеваемости (incidence screen).