Пример. Мужчина 72 лет жалуется на постепенно нарастающее учащение мочеиспускания, вялую и прерывистую струю мочи. При пальцевом ректальном исследовании выявлено симметричное увеличение предстательной железы. Диурез снижен. Уровень простат-специфического антигена в сыворотке находится в пределах нормы. Поставлен диагноз аденомы предстательной железы. Следующий вопрос — какое лечение выбрать: консервативное или оперативное?

Врач и больной должны взвесить достоинства и недостатки каждого из этих методов, принимая во внимание, что при консервативном лечении имеется риск ухудшения течения заболевания или развития обструктивной нефропатии, а в случае оперативного вмешательства — риск смерти или нарушения половой функции.
Традиционно решения принимаются на основе «клинического опыта» — навыка, приобретаемого в процессе практической деятельности. В последние годы в медицине стали применяться количественные методы принятия клинических решений. Выбор медицинской тактики по сути основан на применении методов анализа принятия решений, а также методов анализа экономической целесообразности и затрат. При применении этих методов используют количественные данные о частоте клинических событий и их последствий для больного. Методы, более подробно описанные в статьях этой рубрики, имеют ограниченное применение и могут использоваться лишь для оценки вероятностей или частот клинических исходов, описанных в этой книге.
Что касается больного с аденомой предстательной железы, то для обоснованного выбора лечения требуется точная информация, с одной стороны, о вероятности ухудшения состояния, развития острой задержки мочи или нефропатии при консервативном лечении, с другой стороны — о вероятности улучшения состояния и развития осложнений (импотенции, ретроградной эякуляции, смерти) при хирургическом вмешательстве. Именно таков характер сведений, необходимых для получения ответа на большинство клинических вопросов. Решения определяются вероятностью тех или иных исходов при различных обстоятельствах, например, при положительном или отрицательном результате диагностического теста или в случае применения разных способов лечения. Поскольку вероятность болезни, улучшения или ухудшения состояния, излечения или смерти составляет основу для ответов на большинство клинических вопросов, в этой статье будут рассмотрены методы оценки частоты клинических состояний и исходов.

Количественное выражение вероятностных утверждений

Врачи предпочитают выражать вероятность не числами, а словами — “обычно”, «иногда”, «редко” и т.п. Слова понятнее, чем числа, кроме того, они позволяют избежать точных утверждений в тех случаях, когда вероятность трудно определить однозначно. Однако общеупотребительным словам, обозначающим частоту событий, сплошь и рядом придается совершенно разный смысл.
Пример. Врачей попросили оценить вероятность заболевания, соответствующую каждому из 30 слов, выбранных при просмотре рентгенологических заключений и результатов лабораторных исследований. Мнения относительно каждого слова сильно разнились. Так, выражение «возможно, что» соответствовало вероятности от 0,18 до 0,98; «маловероятно» — от 0,01 до 0,93. Авторы этого исследования сделали вывод, что «различие мнений разных врачей относительно тактики лечения отражает различие в том, какой смысл они придают словам, определяющим вероятность”.
Больные в свою очередь тоже расходятся в терминах, которыми они обозначают вероятность или частоту отдельных симптомов. В другом исследовании при опросе лиц, занимающихся интеллектуальным трудом, оказалось, что они приписывают слову «обычно» вероятность от 0,35 до 1,0 (±2 стандартных отклонения), а слову «редко» — от 0 до 0,15.
Итак, замена числовых значений словами затрудняет передачу информации.

Восприятие частоты

Восприятие вероятности клинических событий и исходов зависит от личного опыта каждого врача. Оцениваемая врачом вероятность конкретного исхода повышается, если подобный случай недавно был в его практике. И наоборот, частота событий недооценивается, если они редко встречаются в практике врача или же больные предпочитают не говорить о них. Например, результаты систематических опросов больных после трансуретральной резекции предстательной железы показывают, что более 50% больных страдают ретроградной эякуляцией. Большинство урологов оценивают этот симптом как гораздо более редкий, поскольку многие больные неохотно обсуждают свои сексуальные проблемы.

Распространенность и частота новых случаев

В принципе клинически важным показателем частоты, или вероятности, события служит дробь, где в числителе — число пациентов, у которых наблюдается интересующее нас состояние или определенный исход, а в знаменателе — число всех обследованных.
По сути такая дробь является пропорцией, но обычно ее называют частотой. Клиницисты имеют дело с двумя показателями частоты — распространенностью и частотой новых случаев.
С течением времени у обследуемых возникает заболевание и это состояние сохраняется до тех пор, пока не наступит выздоровление или смерть. В течение 3 лет болезнь появилась у 16 человек, а у 4 она имела место ранее. Остальные 80 человек не заболели, поэтому на рисунке они не обозначены.
В начале 1992 г. зарегистрировано 4 случая заболевания, так что распространенность в этот момент времени составила 4 на 100. Если все 100 человек, включая заболевших, обследовать в начале каждого года, можно рассчитать распространенность на соответствующий момент. В начале 1993 г. распространенность составила 5 на 100, так как 2 случая из предшествующего 1992 г. перешли в 1993 г., а 2 случая из развившихся в 1992 г. закончились (будем надеяться, что больные успешно вылечились) прежде чем началось обследование в 1993 г. Можно рассчитать распространенность и для каждого из двух последующих ежегодных обследований; если предположить, что ни один из 100 исходных пациентов не умер, не переехал и не отказался от обследования, то распространенность составит 7 на 100 человек в начале 1994 г. и 5 на 100 — в начале 1995 г. 
Для того чтобы определить число новых случаев в группе, мы берем только 96 обследуемых, не имевших заболевания в начале 1992 г., и рассматриваем, что случилось с ними в течение последующих 3 лет. Пять новых случаев выявлены в 1992 г., 6 — в 1993 г. и еще пять — в 1994 г. Трехлетняя заболеваемость — это общее число новых случаев, развившихся за 3 года, деленное на число пациентов в группе к началу периода наблюдения (96). Итак, 16 на 96 за 3 года. А какова ежегодная заболеваемость за 1992, 1993 и 1994 гг.? Не забывая о том, что необходимо вычитать из знаменателя случаи, возникшие в предшествующие годы, мы можем рассчитать ежегодную заболеваемость, которая составляет 5 на 96 человек за 1992 г., 6 на 91 — за 1993 г. и 5 на 85 — за 1994 г.
Любая оценка частоты заболевания обязательно содержит некое указание на время. При оценке распространенности болезни время рассматривается как одно мгновение — наподобие отдельного кадра в кинофильме. Этот момент считается одним и тем же для всех пациентов в группе, хотя в действительности для обследования группы могло потребоваться несколько недель или месяцев.
При оценке частоты новых случаев устанавливаемый период времени имеет существенное значение, поскольку это тот срок, в течение которого продолжается наблюдение за пациентами группы риска для выявления возникновения изучаемого события.
Обобщены характеристики понятий частоты новых случаев и распространенности. Хотя отличия между ними кажутся очевидными, в литературе эти термины, особенно понятие частоты новых случаев, нередко используются неправильно .
Почему так важно понимать различие между этими двумя понятиями? Потому, что распространенность и частота новых случаев — это две разные характеристики популяции: распространенность показывает, какая доля популяции имеет изучаемое состояние, а частота новых случаев — каков темп появления новых случаев в популяции за определенное время. Один показатель нельзя рассчитать, зная другой.

Оценка распространенности и частоты новых случаев

Исследования распространенности.
Распространенность болезни определяется путем наблюдения за группой лиц, часть которых в данный момент имеет, а другая не имеет изучаемого заболевания. Доля больных в исследуемой группе определяет распространенность заболевания.
Такие однократные обследования популяций, включающих в себя и больных, и здоровых, называются исследованиями распространенности, или одномоментными исследованиями, так как обследование популяции проводится в определенный момент времени. Это один из наиболее часто встречающихся в медицинской литературе методов исследования. Приведем характерный пример.
Какова распространенность деменции в общей популяции пожилых людей? Для ответа на этот вопрос в Англии (Кембридж) было обследовано 1968 человек в возрасте старше 75 лет. С помощью краткого опросника определяли когнитивный статус каждого участника. Затем применяли стратегию последовательного тестирования: лица, получившие по результатам опроса 25 и менее баллов, проходили стандартное обследование у психиатра, который и устанавливал окончательный диагноз. Распространенность слабоумия составила около 10% в общей популяции, причем в каждом следующем пятилетнем возрастном интервале этот показатель удваивался.

Исследования частоты новых случаев

Для оценки частоты новых случаев, в отличие от оценки распространенности, сначала выделяют группу лиц, не имеющих изучаемого заболевания, и затем в течение определенного срока периодически проводят обследования, выявляя новые случаи заболевания. Такая группа, или когорта, может состоять из здоровых людей, наблюдаемых вплоть до начала болезни, или из больных, наблюдаемых до наступления исхода.
До сих пор частотой новых случаев мы называли темп появления новых случаев изучаемого события в наблюдаемой в течение заданного периода времени группе с определенной численностью. Это — накопленная плотность случаев (cumulative density), так как новые случаи с течением времени прибавляются к уже ранее возникшим.
Пример. Для того чтобы изучить заболеваемость деменцией, исследователи из Кембриджа выделили когорту, исключив из нее тех пациентов, у которых диагноз деменции уже был установлен в одномоментном исследовании, описанном ранее. В когорту вошли 1778 человек. Из них 305 умерли, 190 отказались от дальнейшего обследования, с 88 была потеряна связь или же тяжесть их состояния не допускала дальнейшего обследования. Остальные 1195 человек обследовались повторно в среднем через 2,5 года после первоначального обследования. Общая ежегодная заболеваемость деменцией составила 4,3%, а в подгруппе лиц, возраст которых на момент проведения исследования распространенности был старше 85 лет, заболеваемость превышала 8% в год.
Другой подход к оценке заболеваемости состоит в подсчете числа новых случаев болезни в постоянно меняющейся группе, где время наблюдения неодинаково для разных участников. Показатель, полученный в таких исследованиях, иногда называют плотностью заболеваемости (или плотностью новых случаев — incidence density).
Типичные примеры подобных исследований — клинические испытания длительного лечения хронически больных, когда набор группы проводится в течение нескольких лет, так что пациенты, включенные в начале исследования, подвергаются лечению и наблюдению более длительное время, чем те, кто был включен позднее. Для того чтобы вклад разных пациентов был соразмерен со сроком их наблюдения, в качестве знаменателя в формуле расчета плотности новых случаев используют не число пациентов, включенных в испытание за определенный период времени, а время наблюдения каждого пациента до возникновения изучаемого события (исхода). Так, вклад больного, который наблюдался в течение 10 лет и у которого не развился изучаемый исход, составляет 10, а пациента, наблюдаемого 1 год, — только 1. Плотность заболеваемости представляет собой дробь, в числителе которой находится число возникших в ходе наблюдения исходов, а в знаменателе — суммарное число человеко-лет.
Подход с применением человеко-лет полезен также при оценке заболеваемости в больших популяциях известной численности, когда возможен точный подсчет новых случаев и известна группа риска, например, при использовании популяционного регистра онкологических заболеваний.
Недостаток подхода с применением плотности заболеваемости состоит в том, что при этом смешиваются пациенты с разной продолжительностью наблюдения. При расчетах малое число пациентов, наблюдаемых продолжительное время, может внести в знаменатель такой же вклад, как и большое число пациентов с коротким сроком наблюдения. Если пациенты, наблюдаемые в течение длительного времени систематически отличаются от больных, наблюдаемых короткое время, то результирующий показатель частоты новых случаев окажется смещенным.

Интерпретация частотных показателей в клинике

Для того чтобы понять, что означает та или иная величина распространенности или частоты новых случаев, необходимо прежде всего четко определить числитель и знаменатель при расчете этих показателей.
Определение числителя, или что есть «случай»?
До сих пор в нашем изложении термин «случай» означал одного отдельно взятого пациента с конкретным изучаемым заболеванием или исходом. В классической эпидемиологии термин «случай» обозначает пациента, имеющего некое заболевание, а под распространенностью и частотой новых случаев понимают частоту случаев в популяции, например, среди населения некоторой территории. Однако клинические решения часто основываются на информации о частоте клинических проявлений заболевания (патологических симптомов или лабораторных показателей), либо о частоте исходов заболевания (смерть, инвалидность, выздоровление). Таким образом, в клинической практике понятие «случай» часто относится к тем больным, которые имеют определенные клинические проявления или исходы заболевания.
Рассуждая о частоте, необходимо дать точное определение понятию случая, так как частота может меняться в зависимости от того, что мы понимаем под этим словом.
Пример. Простой способ выявления случая — проведение опроса для выявления лиц с определенным состоянием. Как этот подход соотносится с более строгими методами? В исследовании Комиссии по хроническим заболеваниям распространенность различных состояний, выявленных посредством опросов в домашних условиях, сравнивалась с распространенностью, оцененной при клиническом обследовании тех же лиц.
Для некоторых состояний существуют общепринятые точные диагностические критерии. Примером могут служить критерии Центра профилактики и контроля заболеваемости США, принятые для установления диагноза болезни Лайма. Эти критерии обеспечивают специфичность, необходимую для надежного выявления такой общественно значимой болезни. Они также демонстрируют компромисс между строгой теорией и клинической реальностью. Если бы в расчет принимались только доказанные случаи, то большинство лиц, обычно считающихся больными, были бы приняты за здоровых. С другой стороны, включение в расчеты всех вероятных случаев болезни привело бы к завышению истинной частоты заболевания.

Определение знаменателя, или что есть популяция?

Показатель частоты полезен лишь в том случае, если практикующий врач понимает, к каким категориям больных он применим. Иными словами, должны быть известны численность и характеристики группы, из которой отбирались случаи для оценки частоты.
Группу, численность которой представляет собой знаменатель показателя частоты, называют популяцией, а точнее — популяцией риска, причем под риском понимается потенциальная возможность развития той болезни или того исхода, число случаев которых стоит в числителе этой дроби. Например, показатели заболеваемости или распространенности рака шейки матки будут занижены, если в популяцию включить мужчин, или, скажем, женщин, у которых удалена матка.
Характеристики популяции, численность которой стоит в знаменателе, или репрезентативной выборки из этой популяции зависят от того, на какой вопрос мы хотим получить ответ, а формирование этой популяции определяется целями исследования. Например, если мы хотим знать истинную распространенность ревматоидного артрита среди американцев, мы предпочтем включить в знаменатель случайную выборку из всего населения США. Но если нужно выяснить распространенность ревматоидного артрита в медицинской практике, например для планирования организации помощи, то в качестве знаменателя правильнее будет использовать число больных, обратившихся к врачу, а не численность всего населения. В одном исследовании было показано, что только 25% взрослых больных с симптомами артрита или ревматизма (не обязательно ревматоидного артрита) получают соответствующую помощь от специалистов или в медицинских учреждениях.
Эпидемиологи привыкли понимать под популяцией совокупность индивидуумов, проживающих в определенном географическом регионе. Это оправданно при исследованиях источников и эффектов различных воздействий в общей популяции. Но при решении клинических вопросов популяция должна состоять из больных, которые имеют определенные заболевания или симптомы и наблюдаются в таких же условиях, в которых эта информация в дальнейшем будет использоваться. В основном эти больные собраны в университетских и институтских клиниках и, следовательно, такие популяции могут отражать особенности небольших и своеобразных подмножеств всех пациентов с данными симптомами в определенном географическом регионе. Популяции, наблюдаемые в таких клиниках, могут являть собой необычную группу для общей медицинской практики.
Каким же образом выбор той или иной популяции влияет на оценку частоты событий? Для ответа на этот вопрос необходимо обратиться к понятию обобщаемости наблюдаемых частот.
Выборка
Редко удается обследовать все население, которое имеет или может иметь изучаемое состояние. Обычно формируется такая выборка, которую можно реально обследовать. Возникает вопрос: репрезентативна (представительна) ли она по отношению ко всей популяции?
Существует два способа получения представительной выборки. При случайной выборке (random sample) вероятность попасть в группу обследования для каждого индивидуума в популяции одинаковая. Более общий способ — вероятностная выборка (probability sample) используется, когда каждый индивидуум имеет известную (не обязательно равную) вероятность включения в группу обследования. Часто требуется, чтобы исследуемая выборка включала достаточное число представителей определенных подгрупп, например этнических меньшинств. Если эти подгруппы малы, то простая случайная выборка из всей популяции может не включать достаточного количества их представителей. Для исправления ситуации из таких подгрупп отбирается случайным образом более значительный, чем из остальной популяции, процент лиц. Окончательная выборка остается репрезентативной по отношению к общей популяции, если при анализе данных учитывается способ формирования выборки. В среднем характеристики пациентов в вероятностных выборках такие же, как в той популяции, из которой они отбирались, особенно при достаточно большом размере выборки.
При других методах формирования выборки последняя может быть значительно смещена по отношению к исходной популяции. Большинство групп больных, описываемых в медицинской литературе и соответствующих практике большинства врачей, представляют собой такие смещенные выборки. Как правило, больные включаются в исследование потому, что они находятся на лечении в университетской клинике, готовы и желают участвовать в обследовании и, кроме того, представляют собой интересный и/или тяжелый случай. В этом нет ничего плохого, если существует четкое понимание, по отношению к каким больным можно применять (или не применять) полученные результаты.

Соотношение между заболеваемостью, распространенностью и длительностью заболевания

Любой фактор, который увеличивает длительность заболевания или его клинических проявлений, повышает вероятность того, что больной будет выявлен при одномоментном исследовании. Соотношение между заболеваемостью, распространенностью и длительностью заболевания при их постоянстве (т.е. когда ни один из этих параметров не изменяется существенно во времени) может быть приблизительно выражено следующим уравнением:
Рапространенность = заболеваемость х средняя длительность заболевания
Пример. Показаны приблизительная ежегодная заболеваемость и распространенность бронхиальной астмы. Заболеваемость снижается с увеличением возраста, иллюстрируя тот факт, что заболевание чаще впервые выявляется у детей. Однако распространенность остается весьма стабильной в течение всей жизни пациентов, что соответствует переходу бронхиальной астмы в хроническую форму, особенно у лиц старшего возраста. Кроме того, распространенность не увеличивается, поскольку по мере выздоровления некоторых пациентов появляется примерно такое же число вновь заболевших.
Когда длительность бронхиальной астмы рассчитывается для каждой возрастной группы путем деления распространенности на заболеваемость, становится очевидным, что длительность увеличивается с возрастом. Это отражает клинические наблюдения, согласно которым бронхиальная астма у детей часто проходит с возрастом, в то время как у взрослых это заболевание имеет тенденцию к хронизации.


скачать рынок форекс