Взаимоотношения между результатами диагностического теста и реальным наличием или отсутствием заболевания. В остальном эта глава посвящена детальному рассмотрению указанных взаимоотношений. Здесь решается вопрос о том, с какой точностью врач на основании клинических данных может определить, вызвана ангина гемолитическим стрептококком группы А или нет. В качестве «золотого стандарта» использован метод посева мазка из зева.

Определения
Применив эти определения к случаю с диагностикой ангиной, мы увидим, что результат посева мазка был положительным у 37 из 149 пациентов, а врач общей практики правильно диагностировал 27 случаев, т.е. чувствительность клинического метода составила 73%. С другой стороны, у 112 пациентов результат посева был отрицательным, и в 77 случаях врач общей практики справедливо отказался от применения антибиотиков, следовательно, специфичность клинического метода равна 69%.

Использование чувствительных тестов

Желательно, чтобы диагностический тест одновременно был и высокочувствительным, и высокоспецифичным. К сожалению, этого, как правило, достичь не удается, но возможен компромисс между этими двумя показателями, по крайней мере в тех случаях, когда клинические данные принимают значения в некотором интервале. В подобных ситуациях положение точки разделения (cut off point) на непрерывном переходе (континууме) между нормой и патологией устанавливается произвольно. Следовательно, для любого конкретного результата, выраженного количественно непрерывной величиной, одна характеристика (допустим, чувствительность) может быть усилена не иначе как за счет другой (специфичности). Если принять за диагностический критерий болезни уровень глюкозы крови более 9,9 ммоль/л (180 мг/дл) через 2 ч после нагрузочной пробы с глюкозой, то поставленный диагноз, несомненно, будет во всех случаях верен, однако из-за слишком высокого его значения многие больные окажутся невыявленными. Тест будет очень специфичным в ущерб чувствительности. С другой стороны, если считать больными сахарным диабетом всех, у кого уровень глюкозы крови более 3,85 ммоль/л (70 мг/дл), то вряд ли кто-то из больных будет пропущен, но в то же время будет много случаев гипердиагностики. Значит, при этих условиях тест чувствителен, но не специфичен. Пользуясь лишь одним показателем — уровнем глюкозы крови при обычных условиях, невозможно улучшить одновременно как чувствительность, так и специфичность теста.
Другой способ выразить соотношение между чувствительностью и специфичностью теста — построение так называемой характеристической кривой (ROC-curve, receiver-operator characteristic curve). По оси ординат обозначена частота истинно положительных результатов (чувствительность), по оси абсцисс — частота ложноположительных результатов (1 минус специфичность) по всему диапазону точек разделения. Значения по осям соответствуют вероятностям от 0 до 1 (т.е. от 0 до 100%). Полученный график иллюстрирует дилемму, возникающую при попытке достижения компромисса между чувствительностью и специфичностью. Если в качестве точки разделения принять уровень глюкозы крови 5,5 ммоль/л (100 мг/дл), то будет пропущено только 11% больных сахарным диабетом, но 30% здоровых обследуемых будут встревожены из-за ложноположительного результата тестирования. Повысив порог (точку разделения) до 6,6 ммоль/л (120 мг/дл), мы уменьшим число ложноположительных ответов до менее чем 10%, однако это произойдет ценой пропуска почти 30% больных.
Тесты, обеспечивающие четкое разграничение больных и здоровых, имеют характеристическую кривую, вытянутую в сторону верхнего левого угла графика чувствительность/специфичность. Для них повышение чувствительности (снижение точки разделения) практически не сопровождается убыванием специфичности вплоть до момента, когда будет достигнут очень высокий уровень чувствительности. Для менее диагностически эффективных тестов характеристическая кривая располагается ближе к диагонали, соединяющей левый нижний и правый верхний углы. Диагональ отражает соотношение частот истинно и ложноположительных результатов для абсолютно неинформативного теста, например, когда выбор между диагнозами врач делает путем подбрасывания монеты.
Характеристическая кривая показывает, насколько сложен компромисс между чувствительностью и специфичностью теста. С помощью этой кривой можно определить оптимальное значение точки разделения. В принципе, точка разделения должна находиться вблизи «плеча» кривой, если только нет медицинских причин для минимизации вероятности либо ложноотрицательных, либо ложноположительных результатов.
Построение характеристических кривых особенно ценно в качестве способа сравнения альтернативных тестов для одного и того же диагноза. Общая точность теста может быть представлена в виде площади под характеристической кривой: чем больше эта площадь, тем эффективнее тест. Для CAGE, который более чувствителен и более специфичен, чем MAST, площадь под кривой гораздо больше.
Естественно, что тесты, одновременно обладающие высокой чувствительностью и специфичностью, очень ценны и популярны. Однако на практике врачам редко удается работать с такими тестами, так что приходится применять различные способы нахождения компромисса между чувствительностью и специфичностью. Наиболее распространенный из них состоит в одновременном использовании нескольких тестов.