Пациенты контрольной группы могут отличаться от пациентов экспериментальной группы по времени и месту их включения в исследование. Например, сравнивается прогноз для пациентов, недавно леченных современными препаратами, и для пациентов, лечившихся в прошлом, когда таких препаратов еще не было. Или проводится сравнение результатов хирургической операции в двух больницах, где применяются разные методики вмешательства. Такой подход удобен, но проблема состоит в том, что время и место почти всегда тесно связаны с прогнозом. Клинические испытания с попыткой точного сравнения групп пациентов, получающих лечение в разные временные периоды или в разных учреждениях, ставят очень трудную задачу.

Иногда результаты современного лечения сравниваются с данными наблюдения аналогичных пациентов в прошлом. Это называется историческим, или непараллельным контролем (historical or nonconcurrent control). Хотя работа может быть тщательно выполнена, такая методика исследования имеет множество недостатков. Методы диагностики со временем изменяются, одновременно меняется и средний прогноз. Так, новые диагностические технологии создавали впечатление, что с течением времени прогноз при лечении рака легкого улучшается, хотя это было не так. При современных возможностях выявления метастазов больные были отнесены к группе с более поздней стадией заболевания, чем подобные больные раньше; и именно эта «миграция по стадиям» обеспечила более благоприятный прогноз для каждой стадии, чем это сообщалось ранее. Поддерживающее лечение (например, антибиотики, пищевые добавки или профилактика пептической язвы) тоже со временем совершенствуется, способствуя общему улучшению прогноза, которое не обязательно обусловлено появившимся новым специфическим лечением.
Пример. Sacks et al. опубликовали обзор клинических испытаний по шести видам лечения, чтобы выяснить, отличаются ли результаты испытаний с параллельным контролем от результатов, которые получены в исследованиях тех же видов лечения с историческим контролем. Было рассмотрено 50 рандомизированных испытаний и 56 исследований с историческим контролем. В 79% исследований с историческим контролем и только в 20% рандомизированных испытаний с параллельным контролем экспериментальное лечение оказалось эффективно. Различия между результатами двух видов исследований возникали преимущественно из-за того, что в испытаниях с историческим контролем пациенты контрольной группы имели более тяжелое течение заболевания. Стандартизация по прогностическим факторам не изменила результат; по-видимому, различия были обусловлены общим улучшением лечения либо отбором пациентов с меньшей тяжестью заболевания.
Таким образом, если брать в качестве стандарта достоверности рандомизированные контролируемые испытания, то результаты исследований с историческим контролем оказываются смещенными в пользу экспериментального лечения, причем это смещение не может быть преодолено поправкой на известные прогностические факторы.
При использовании исторического контроля сравнение тем надежнее, чем короче период между формированием экспериментальной и контрольной групп и чем меньше изменились за этот период другие аспекты медицинской помощи. Так, в некоторых онкологических центрах эффективность методов химиотерапии исследуется при сравнении нового метода с последним использовавшимся, например, в прошлом году. Наилучший способ избежать систематической ошибки — использование параллельного контроля (concurrent control) (т.е. пациентов, наблюдающихся в тот же период времени).
Опыт другого учреждения, с иными методами лечения, может служить стандартом для сравнения. Однако более предпочтительно отбирать пациентов для экспериментальной и контрольной групп в одном и том же учреждении, поскольку множество факторов (контингент пациентов, организация лечебного процесса, квалификация персонала и т.д.) часто приводит к значительным отличиям прогноза в разных учреждениях, независимо от изучаемого вмешательства.
Пример. Внутрибольничная летальность в больницах центральной Пенсильвании, проводивших операции аортокоронарного шунтирования, различалась почти в 3 раза. Степень тяжести заболевания и, следовательно, прогноз пациентов в этих больницах также различались. После того как были рассчитаны с учетом прогностических факторов ожидаемые частоты смертельных случаев, в одной больнице летальность оказалась ниже ожидаемой, в другой совпала, а в третьей была выше ожидаемой. Любое заслуживающее доверия сравнение результатов вмешательства в этих больницах должно принимать во внимание не только различия в степени тяжести пациентов, но и квалификацию хирургов и персонала.


Биоревитализация Беговая