Медицинские знания создаются прежде всего в результате тщательного изучения пациентов. Привычный для всех образ — усталый, сосредоточенный врач, склонившийся над постелью лихорадящего ребенка. Основу современного медицинского образования составляет описание и обсуждение клинических случаев. Большинство клинических и патологоанатомических конференций и «круглых столов» начинается представлением интересного случая с последующим обсуждением на его примере общих принципов и связей.

Медицинская литература тоже уделяет много внимания исследованиям случаев, будь то простое изложение материала о нескольких больных (описание случаев, case report), количественный анализ группы из большего числа больных (исследование серий случаев, case series) или сравнение двух групп, в одну из которых отобраны пациенты с определенной патологией, а в другую — лица без нее (исследование случай — контроль, case control study).

Описание случаев

Описание случая — подробное изложение данных, полученных путем наблюдения одного или нескольких случаев. Это хороший метод привлечения внимания медиков к новым или малоизвестным болезням, проявлениям или сочетаниям болезней. Примерно 20 — 30% оригинальных статей в ведущих медицинских журналах представляют собой исследования групп, состоящих не более чем из 10 больных.

Зачем нужны сообщения о случаях

Описания случаев преследуют несколько целей. Прежде всего это единственный способ сообщения о редком клиническом событии, богатый источник гипотез о патогенезе, риске, прогнозе и лечении. Описания случаев редко могут использоваться для проверки таких гипотез, у них другая задача: поставить проблему перед медицинским сообществом и побудить к проведению более убедительных исследований. Благодаря описаниям случаев были впервые выявлены врожденные уродства вследствие приема талидомида во время беременности, алкогольный синдром плода, токсический шок, лаймская болезнь и хантавирусная инфекция.
Сообщения о случаях служат также для выяснения механизмов заболевания и лечения, поскольку подробно описывают методически сложные клинические и лабораторные исследования, проводимые при изучении одного или нескольких больных. Это ситуации, когда сложность, высокая стоимость и часто экспериментальный характер исследования ограничивают возможность его проведения лишь небольшим числом больных. Подобные работы внесли существенный вклад в понимание генетических, метаболических и физиологических основ заболеваний человека. Они являются мостом между лабораторным экспериментом и клиническим исследованием и занимают важное место в прогрессе медицины.
Приведем пример, показывающий, как сообщение о единичном случае может дать важную информацию о механизме заболевания.
Пример. Предполагалось, что галотан, средство для ингаляционного наркоза, может вызывать гепатит. Однако представлению о «галотановом гепатите» противоречила низкая частота гепатита после применения галотана и возможная роль многих других причин для развития гепатита после хирургического вмешательства.
Прояснить проблему помог опыт наблюдения единичного случая. У анестезиолога был обнаружен рецидивирующий гепатит, приведший к циррозу печени. Обострения гепатита регулярно повторялись через несколько часов после возвращения анестезиолога к работе. Экспериментальное воздействие малой дозы галотана немедленно приводило у него к рецидиву гепатита, что было документировано данными клинического наблюдения, результатами биохимических тестов и гистологическим исследованием биоптата печени.
Благодаря этому необычному случаю стало ясно, что галотан действительно может вызывать гепатит. Однако описание случая не давало информации о том, насколько часто возникает такая реакция на галотан. Последующие исследования, показавшие, что это отнюдь не редкий побочный эффект, способствовали замене галотана на менее гепатотоксичные средства для наркоза.
Другое направление использования сообщений о случаях — описание необычных проявлений болезни. Иногда это может принимать форму медицинской версии сборника «Хочешь верь, хочешь нет», неформального собрания удивительных медицинских случаев, привлекающих интерес своей невероятностью. Чем значительнее повреждение, чем невероятнее размеры инородного тела, тем скорее сообщение о случае будет опубликовано. Описания редких случаев, представляющих собой отклонения от обычного течения заболеваний, могут волновать воображение, но, как правило, клинически менее важны, чем другие типы исследований.
В то же время некоторые описания необычных случаев оказываются результатом более свежего, более проницательного взгляда на проблему и первым представлением того, что впоследствии окажется полезной находкой. Задача читателя заключается в том, чтобы суметь отличить новый взгляд на проблему от обычного отклонения от нормы. Правил здесь не существует. Когда ничто другое не помогает, приходится полагаться только на здравый смысл и хорошо развитый скептицизм.


Стоматология ЮАО