Для того чтобы судить о достоверности исследования случай-контроль, предлагается сначала рассмотреть, каким образом тот же вопрос решался бы в рандомизированном контролируемом испытании. Конечно, в действительности выполнить исследование таким способом нельзя, но рандомизированное контролируемое испытание послужит научным стандартом при обсуждении последствий компромиссов, присущих исследованию случай-контроль.

В клиническое испытание обычно включают только тех больных, которые выражают согласие на участие в исследовании. Аналогично, для исследования случай-контроль нужно подбирать тех лиц, которые в принципе могли подвергаться воздействию. Например, в исследование нестероидных противовоспалительных препаратов в качестве возможной причины развития почечной недостаточности следует включать лиц обоего пола, не имеющих противопоказаний к назначению этих препаратов (таких как язвенная болезнь, например). Так же как в клиническом испытании, все лица из обеих групп должны быть подвергнуты одинаковому обследованию для выявления болезни почек. Эти и другие параллели между клиническими испытаниями и исследованиями случай-контроль могут быть использованы, чтобы разобраться, какие ошибки могли произойти, насколько они серьезны и как их устранить.
Для установления критериев достоверности исследований случай-контроль предпринимались определенные усилия. Однако, чтобы применять эти критерии, требуется глубокое понимание множества факторов, потенциально влияющих на воздействие и заболевание, а также на выявление того и другого в реальных клинических ситуациях.
Исследования случай — контроль при анализе системы здравоохранения
Исследования случай-контроль используются прежде всего для проверки гипотез об этиологии заболевания. В последнее время эта методика стала применяться для изучения вопросов, связанных с обеспечением и качеством медицинской помощи.
Пример. Можно ли предупредить детский церебральный паралич и внутриутробную смерть плода? Британские авторы в исследовании случай-контроль сравнивали данные об антенатальном лечении 141 младенца с церебральным параличом и 62 младенцев, умерших в интранатальном или неонатальном периоде (основная группа). На каждый случай болезни или смерти были подобраны два здоровых младенца, родившихся в то же время и в том же месте (контрольная группа). Недостаточные меры, направленные на коррекцию патологического состояния плода, отмечены чаще в основной, чем в контрольной группе, но этим удавалось объяснить лишь очень небольшой процент случаев детского церебрального паралича.
Поскольку наиболее серьезные последствия плохого качества медицинской помощи относительно редки, исследование случай-контроль можно рекомендовать как эффективную тактику для изучения связи между отклонением от официальных рекомендаций и неблагоприятными последствиями этого.

Резюме

Прогресс медицины в значительной степени зависит от тщательного исследования случаев заболевания. Описание случаев — это исследование нескольких случаев (10 или менее). Они обеспечивают описание необычных проявлений болезни, помогают изучать патогенез и разрабатывать гипотезы об этиологии и способах лечения. Однако описания случаев особенно подвержены случайным и систематическим ошибкам. Исследование серий случаев — это исследование групп из большего числа больных. Недостатки заключаются в отсутствии контрольной группы, с которой можно было бы сравнивать результаты, а также в том, что случаи изучаются в разные моменты времени и на разных стадиях течения заболевания.
В исследованиях случай-контроль группа лиц с изучаемым заболеванием (основная группа) сравнивается со сходной группой лиц, не имеющих данного заболевания (контрольная группа). Главное преимущество такой методики заключается в возможности набирать основную группу в специализированных клиниках или из регистров заболеваний, а не искать или ожидать появление случаев в определенной популяции риска.
Поэтому исследования случай—контроль стоят гораздо дешевле и выполняются быстрее, чем когортные исследования. Кроме того, они являются единственной возможной тактикой изучения факторов риска редких заболеваний. Хотя частоту новых случаев или относительный риск невозможно рассчитать прямо, их можно оценить по отношению шансов. Все недостатки исследований случай-контроль обусловлены их подверженностью систематическим ошибкам. Эта проблема связана прежде всего с двумя характеристиками исследования случай-контроль. Во-первых, группы сравнения обычно формируются исследователем, а не образуются естественным путем; во-вторых, воздействие оценивается после того, как заболевание уже случилось.
Каково место исследований случай-контроль в клинической эпидемиологии с учетом их подверженности систематическим ошибкам? Некоторые считают такие исследования не научными, нелогичными и даже порочными. Другие рассматривают их как важный первый этап в изучении многих медицинских проблем. Почти все согласны с тем, что когортные исследования обеспечивают более строгие, более достоверные доказательства и что в ситуациях, при которых они осуществимы, когортные исследования являются методом выбора. Тем не менее при соответствующем внимании к возможным источникам систематических ошибок, исследования случай-контроль могут служить надежным и эффективным подходом для поиска ответов на многие вопросы как клинические, так и касающиеся организации здравоохранения.