Если исход испытания оценивается однозначно (например, выжил или умер пациент), то вероятность ошибочного определения исхода невелика. С другой стороны, если исходы определяются на основании мнения одного из участников, то возможность систематической ошибки значительно возрастает. Несмотря на то что факт смерти очевиден, причина ее часто неясна. Большинство людей умирают вследствие комплекса причин или из-за неясных причин. Это позволяет выдвигать различные предположения о причинах смерти. Вывод может зависеть от знания предшествовавших событий, включая характер лечения.

Возможность систематической ошибки еще больше увеличивается при оценке таких симптомов, как боль, тошнота или депрессия. Иногда, стремясь быстро провести исследование, немедленно получить и опубликовать его результаты, используют косвенные, легко оцениваемые исходы (surrogate outcomes) вместо настоящих клинических исходов (true outcomes). Например, в клинических исследованиях лечения ВИЧ-инфекции довольно часто за основной исход принимали результаты биологических тестов, показывающих выраженность инфекции (число СВ4-лимфоцитов или присутствие антигена р24), а не клиническое прогрессирование заболевания (развитие сопутствующих инфекций или смерть). Однако число СВ4-лимфоцитов оказалось несовершенным маркером клинического эффекта лечения. Замещение клинических исходов биологическими (косвенными) в исследованиях, результаты которых должны использоваться при лечении, считается оправданным, только если известно, что косвенный исход сильно связан с клиническим исходом.
Существует несколько способов оценки относительной эффективности двух методов лечения. В качестве наиболее подходящего клинического показателя предлагается число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ, number needed to treat — NNT) для предотвращения одного неблагоприятного исхода. Этот показатель является величиной, обратной снижению абсолютного риска.
На восприятие оценки эффективности лечения как пациентами, так и врачами влияет способ представления результатов. Результаты, выраженные через относительный риск, кажутся значительнее по величине, чем те же результаты, выраженные через добавочный риск, а наименьшими кажутся эффекты, выраженные с помощью ЧБНЛ. Кроме того, пациенты, которым сообщили их вероятность выжить, воспринимают эту цифру как более высокий шанс выживания, чем те, которые узнали другой показатель — вероятность умереть. Таким образом, чтобы представить себе, каков эффект лечения, и передать это представление другим, необходимо выражать результаты испытания различными способами. Что такое ”правильная” статистика — это спорный вопрос.
Испытания с анализом данных в зависимости от назначенного или полученного лечения
Результаты контролируемых рандомизированных испытаний могут анализироваться и представляться двумя способами: либо на основании факта назначения того или иного лечения при рандомизации, либо на основании лечения, полученного пациентом фактически. Правильное представление результатов зависит от постановки вопроса.
Если вопрос состоит в том, какая тактика лечения более предпочтительна для принятия клинического решения, то следует применить анализ в зависимости от лечения, назначенного при рандомизации, независимо от того, все ли пациенты на самом деле получали это лечение. Этот подход называется анализом в зависимости от назначенного лечения (intention to treat analysis). Достоинства такого подхода в том, что поставленный вопрос соответствует тому, который обычно интересует клинициста при назначении лечения, и что сравниваемые пациенты действительно распределяются на группы случайным образом. Его недостаток обусловлен тем, что если многие пациенты не получали предписанного лечения, то различия между экспериментальной и контрольной группами стираются, и вероятность отрицательного результата исследования увеличивается. В таком случае отсутствие различия между группами может быть трактовано по-разному: то ли экспериментальное вмешательство на самом деле неэффективно, то ли оно просто не применялось.
Другое дело, если нас интересует действительно ли экспериментальное лечение лучше, чем контрольное. В этом случае для ответа больше подходит анализ в зависимости от полученного лечения, т.е. оценка эффекта того лечения, которое каждый больной получал в действительности и вне зависимости от того, какое лечение ему было назначено при рандомизации. При этом выясняется механизм изучаемого эффекта. Недостаток этого подхода в том, что если большинство пациентов не получили того лечения, которое им было предписано, испытание перестает быть рандомизированным и становится обычным когортным исследованием. Это значит, что все различия между группами, исключая способ лечения, должны быть каким-то образом нивелированы (путем введения ограничений, подбора пар, разделения на подгруппы или стандартизации) для достижения полной сопоставимости, как это делается при неэкспериментальных исследованиях.


Восстановленные трубы