Как оценить априорную вероятность заболевания у пациента, чтобы вычислить прогностическую ценность того или иного результата теста? Существует несколько источников информации: медицинская литература, архивы медицинских учреждений, мнение специалистов. Хотя итоговая оценка априорной вероятности заболевания редко бывает точной, ошибка, как правило, не настолько велика, чтобы изменить клинические суждения, базирующиеся на этих оценках. Во всяком случае, врачебные решения, безусловно, становятся точнее, если они основаны на формальных оценках, а не на общих представлениях.

В принципе, при определении прогностической ценности результата теста априорная вероятность заболевания более важна, нежели чувствительность и специфичность. Одна из причин этого заключается в том, что вероятность заболевания обычно варьирует в широких пределах, изменяясь от долей процента до значительных величин в зависимости от возраста, пола,
факторов риска и клинических особенностей пациентов. Для примера достаточно взять различия в вероятности наличия болезни печени у здорового молодого человека, не злоупотребляющего наркотиками или алкоголем, и у желтушного наркомана, применяющего внутривенные наркотики. В настоящее время врачам не нужны тесты, чувствительность и специфичность которых существенно ниже 50%, а если оба эти показателя равны 99%, то тест считается отличным. Другими словами, на практике чувствительность и специфичность редко варьируют более чем в двукратных пределах.

Как повысить априорную вероятность заболевания

Поскольку прогностическая ценность результата теста зависит от распространенности заболевания, становится понятным, почему врачи стремятся применять диагностические тесты в группах больных с повышенной распространенностью подозреваемой болезни. В действительности диагностические тесты наиболее эффективны, когда распространенность заболевания не слишком высока и не слишком низка.
Существуют различные способы повышения вероятности заболевания в обследуемой группе до назначения диагностического теста.

Процесс предварительного отбора

Хорошо известен такой способ повышения вероятности болезни в обследуемой группе, как направление пациентов на обследование в клинику или отделение неотложной медицинской помощи. Заключение специалистов увеличивает шансы того, что за жалобами пациента действительно кроется серьезное заболевание, что оправдывает более активный подход к проведению диагностических тестов. В практике первичной медицинской помощи, особенно в отсутствие у пациента жалоб, шансы обнаружения болезни значительно ниже, поэтому тесты следует назначать с большей осторожностью.
Пример. Работая в военном госпитале, один из авторов этой книги наблюдал сотни людей с головной болью. Он редко назначал диагностические тесты и не встретил ни одного случая, когда головная боль была обусловлена серьезными причинами. Автор полагает, что серьезные заболевания не были пропущены, поскольку пациенты этой категории постоянно лечились в одном госпитале и долгое время находились под наблюдением. Однако после возвращения на работу в районную больницу автор в течение первой же недели столкнулся со случаем, когда у пациента, обратившегося в отделение неотложной медицинской помощи по поводу головной боли, был обнаружен абсцесс мозжечка.
Поскольку на протяжении своей клинической практики врач порой оказывается в условиях, когда распространенность того или иного заболевания может быть крайне низкой или крайне высокой, он должен иметь в виду, что интенсивность диагностических мероприятий должна соответствовать конкретной ситуации.

Демографические группы

Работая с определенным контингентом больных, врач может повысить эффективность диагностических тестов путем их проведения в демографических группах с повышенным риском заболевания. Так, у 65-летнего мужчины вероятность ишемической болезни сердца в качестве причины атипичной боли в грудной клетке будет в 15 раз выше, чем у 30-летней женщины. Следовательно, ЭКГ-проба с физической нагрузкой (специальный тест для диагностики ИБС) менее эффективна для подтверждения диагноза у молодой женщины, нежели у пожилого мужчины. Аналогичным образом прогностическая ценность положительного результата теста на серповидно-клеточную анемию выше у представителей негроидной расы, чем у европеоидов.