Решение о назначении диагностического теста в существенной мере зависит от особенностей клинической ситуации. Вероятность выявления болезни повышается или снижается в зависимости от наличия или отсутствия симптомов и факторов риска. Например, диагноз ИБС у женщины с болями в грудной клетке более вероятен, если пациентка страдает типичной стенокардией, она курит и у нее повышено артериальное давление. В подобных случаях проведение ЭКГ-пробы с физической нагрузкой выявит ИБС с большей вероятностью, чем у лиц с жалобами на неспецифические боли в грудной клетке, и без факторов риска ИБС.

Большинство врачей интуитивно осознают, что ценность диагностического теста повышается, если вероятность данной болезни у пациента велика. Однако при возрастающей доступности диагностических тестов соблазнителен менее избирательный подход к их назначению. Нужно помнить, что чем менее избирательно врач подходит к назначению теста, тем ниже и распространенность заболевания, и прогностическая ценность положительного результата теста.
Роль этого эффекта может быть гораздо важнее, чем полагают многие.
Пример, влияние некоторых факторов на интерпретацию результатов ЭКГ-теста с физической нагрузкой. Прогностическая ценность положительного результата этого теста для диагностики ИБС может изменяться от 1,7 до 99,8% в зависимости от возраста, симптомов и выраженности изменений на ЭКГ. Так, снижение сегмента ST на 1 мм во время нагрузки у 35-летнего пациента, не имеющего симптомов, будет ложноположительным в 98% случаев и более. Такие же результаты теста у 60-летнего пациента с типичной стенокардией в анамнезе будут означать наличие ИБС в 90% случаев и более.
Учитывая возможность такого эффекта, врачи должны по-разному интерпретировать сходные результаты тестов в различных ситуациях. Отрицательный результат при пробе с физической нагрузкой у 35-летнего пациента без каких-либо симптомов только подтвердит и без того малую вероятность ИБС, а положительный результат у такого обследуемого (бегуна, пилота, бизнесмена), наверное, введет в заблуждение. Совсем иначе обстоит дело при обследовании 65-летнего мужчины с типичной стенокардией, когда тест скорее поможет подтвердить, а не отвергнуть болезнь. Тест полезнее всего использовать в промежуточных ситуациях, когда априорная вероятность заболевания не слишком высока и не слишком низка.
Например, у 60-летнего мужчины с атипичной болью в области сердца вероятность ИБС составляет 67% до проведения пробы с физической нагрузкой и 99% после пробы, показавшей снижение сегмента ST на 2 мм и более.
Поскольку диагностическая эффективность теста сильно зависит от распространенности заболевания, врач должен оценить вероятность болезни до назначения теста. До недавнего времени при оценке априорной вероятности заболевания врачи опирались лишь на клинические наблюдения и собственный опыт. Теперь благодаря наличию больших электронных банков клинических данных есть возможность количественно оценивать вероятности заболевания при различных сочетаниях клинических признаков. 

Замечания по поводу медицинской литературы

Публикуемые описания диагностических тестов часто включают в себя не только показатели чувствительности и специфичности, но и интерпретацию положительных и отрицательных результатов теста, т.е. прогностическую ценность. Это следует приветствовать, поскольку такая информация действительно нужна клиницистам. Однако подобные исследования чаще всего проводятся в университетских клиниках, среди пациентов, у которых распространенность серьезных заболеваний относительно высока. Вследствие этого имеющиеся в медицинской литературе выводы о прогностической ценности тестов могут оказаться ошибочными, если применить тот же тест в менее рафинированных условиях. Еще хуже то, что некоторые авторы оценивают эффективность теста, проводя его в группе заведомо больных и в равной ей по численности группе заведомо здоровых. Это неплохой способ определения чувствительности и специфичности. Однако прогностическая ценность положительного результата, определенная в таких исследованиях, ни о чем не говорит, поскольку она определена в популяции пациентов с искусственно заданной авторами распространенностью заболевания на уровне 50%.