Врачи затрачивают массу времени на то, чтобы отличить норму от патологии. Это нетрудно сделать при явном отклонении от нормы. Все мы знаем иллюстрации в учебнике по пропедевтике внутренних болезней, демонстрирующие резкое увеличение печени и селезенки, огромный зоб или сильную деформацию пальцев кисти при ревматоидном артрите, и не испытываем особой гордости, сумев распознать изменения такой степени. Однако гораздо чаще приходится выявлять трудноуловимые отклонения.

Означает ли кратковременная боль в грудной клетке, что у пациента стенокардия? Расценивать ли мягкий систолический шум как признак заболевания клапанов сердца или это функциональное явление? Указывает ли незначительное повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке на заболевание печени, бессимптомную болезнь Педжета или это вообще не патология?

Сделать заключение о наличии патологии бывает особенно трудно, когда дело касается пациента из общей, неселективной популяции, как правило, вне больницы. Когда пациенты уже отобраны, например для направления в специализированный центр, в заболевании обычно уже нет сомнений. В этом случае задача состоит в том, чтобы уточнить диагноз и назначить лечение. Однако к врачу обращаются люди как с минимальными признаками патологии, так и с обычными повседневными жалобами, которые бывают у практически здорового человека. Тем не менее подобными жалобами нельзя пренебрегать. У одного пациента боли в животе могут быть обусловлены гастроэнтеритом, который пройдет самостоятельно, а у другого такие боли могут оказаться ранним проявлением аппендицита. Как правило, жалобы на боль в горле и охриплость возникают при фарингите легкой степени, но они могут быть проявлением и нередко приводящего к смерти эпиглоттита, вызванного Haemophilus influenzae. Эти примеры свидетельствуют о том, насколько трудно и как важно отличать одни виды патологии от других.

Главная задача при разграничении нормы и патологии заключается в том, чтобы отделить клинические случаи, требующие вмешательства, от таких, которые следует лишь принять к сведению. Если патология не выявлена, то заключение в истории болезни звучит как «в пределах нормы», «без особенностей», «без существенных изменений». Если обнаруженные изменения расценены как патологические, то устанавливается предположительный или окончательный диагноз и назначается лечение.

Оценивать полученные клинические данные лишь как норму или патологию было бы слишком примитивно и даже ошибочно. Такой упрощенный подход оправдывается тем, что во многих случаях нет практической необходимости в детальном рассмотрении фактических данных. Бертран Рассел сказал: «Чтобы тебя хорошо понимали, приходится быть не совсем точным, а чтобы быть абсолютно точным, приходится быть непонятным». Врачи обычно выбирают крайность, предпочитая быть понятными для других и для самих себя, даже ценой известной потери точности. Другая причина стремления к упрощению данных состоит в том, что работа врача всегда заканчивается принятием решения — проводить обследование или выжидать, назначить лечение или просто успокоить пациента. Вследствие этого, использование некой упрощенной классификации типа «присутствует/отсутствует», становится необходимостью .

Из сложных клинических данных выводятся относительно простые формулировки заключений о патологии. В левой части таблицы перечислены патологические состояния, в правой — некоторые данные, на основании которых принято решение о наличии этой патологии. Конкретные выводы, основанные на этих результатах, никак нельзя считать бесспорными. Например, среднее арифметическое значение из четырех измерений диастолического АД составляет 94 мм рт.ст. Некоторые могут возразить, что этот уровень недостаточно высок для диагноза артериальной гипертензии, к тому же есть свои отрицательные стороны в сообщении пациенту о наличии у него болезни и в назначении лекарств. Другие сочтут диагноз оправданным, полагая, что такой уровень артериального давления связан с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и что лечение может уменьшить этот риск. Однако в самой общей форме представленный перечень патологических состояний служит основой для принятия решений о диагнозе, прогнозе и лечении, и эти решения должны быть приняты обязательно, путем ли назначения дополнительных диагностических тестов и лечения (активные действия) или же без каких-либо дополнительных вмешательств (пассивное наблюдение).

В этой главе описаны некоторые подходы, применяемые врачами, чтобы различать норму и патологию. Сначала мы рассмотрим, как измеряются биологические показатели, каковы их вариации и каким образом производится их обобщение. Затем можно будет обсудить использование этих данных в качестве основы для заключения о том, что называть патологией.


Трава сенны купить сенна лекарственная трава.