Целью всех клинических исследований, посвященных оценке диагностических тестов, является получение данных, достаточных для заполнения всех четырех полей таблицы. Без этих данных невозможно оценить риск ошибочной диагностики, что является важнейшей характеристикой каждого теста. Однако заполнить все четыре поля таблицы подчас бывает очень трудно, ведь объективные и надежные способы установления диагноза, даже если они теоретически существуют, иногда недоступны по этическим или практическим причинам.

Рассмотрим ситуацию, при которой максимально возможная информация о диагностических тестах имеется, причем данные были получены преимущественно в клинических, а не в экспериментальных условиях. Врачи исходят из того, что в интересах больного применение более подробного обследования оправданно только в случае, если предварительные тесты дали положительный результат. Они с явной неохотой идут на проведение углубленного обследования, связанного с большими расходами и риском для пациента, если результат предварительного диагностического теста был отрицательным. Вот почему в медицинской литературе так мало информации об отрицательных результатах тестирования, будь то истинно отрицательные или ложноотрицательные результаты.
В качестве примера рассмотрим результаты скрининга на наличие рака предстательной железы по уровню простатспецифического антигена (ПСА). Биопсия назначалась только при уровне ПСА выше критического. Понятно, что авторы публикации избегали проведения без веских оснований этой весьма неприятной для пациента процедуры. В итоге частота ложноотрицательных результатов при скрининге с применением ПСА осталась неизвестной.
Отсутствие информации о результатах тестирования у лиц, не имеющих заболевания
Как только что упоминалось, врачи, по вполне объяснимым причинам, избегают проведения сложных тестов без убедительных к тому показаний. Между тем оценка диагностических характеристик теста может оказаться ошибочной, если применять его только у пациентов с изучаемым заболеванием.
Пример. Магнитно-резонансная томография (МРТ) поясничного отдела позвоночника при обследовании пациентов с болями в спине во многих случаях выявляет грыжи межпозвоночных дисков. Это позволяет объяснить причину болей и назначить лечение.
Но вот МРТ была проведена 98 добровольцам, у которых симптомы заболевания отсутствовали. Результаты анализировались рентгенологами, не имевшими информации о наличии или отсутствии симптомов у этих лиц. Выпячивание дисков было обнаружено почти у 2/3 обследованных, а это не на много реже, чем у пациентов с болями в спине. Авторы сделали вывод, что сочетание боли с грыжей межпозвоночного диска часто может быть случайным.

Отсутствие объективных критериев диагностики заболеваний

Для некоторых заболеваний строгие критерии диагностики вообще отсутствуют. Ярким примером такого заболевания может служить стенокардия. Ее клинические проявления описаны почти сто лет назад, однако до сих пор не найдено лучшего способа диагностики, чем тщательное изучение анамнеза. Разумеется, этот клинический синдром обусловлен множеством причин, поддающихся объективной оценке, например, стенозом коронарных артерий, выявляемым при ангиографии, при сцинтиграфии с таллием во время нагрузочной пробы и по характерным изменениям на ЭКГ в покое и при физической нагрузке. Все эти объективные признаки наблюдаются у пациентов с подозрением на стенокардию, однако ни один из указанных симптомов не является патогномоничным, т.е. таким, по которому можно однозначно судить о наличии или отсутствии стенокардии.
Иногда стремление к «строгой истине» заводит врача в порочный круг. О достоверности лабораторного теста судят путем сравнения его результатов с клиническим диагнозом, основанным на тщательном изучении анамнеза и данных физикального исследования. Затем этот тест используется для подтверждения клинического диагноза, установленного по анамнезу и данным физикального исследования! Пример такого подхода: использование манометрии для «подтверждения» диагноза синдрома раздраженной кишки. Дело в том, что в свое время определенная форма манометрической кривой сокращений кишечника была описана как характерная для синдрома раздраженной кишки именно вследствие того, что она выявлялась у тех больных, которым этот диагноз был поставлен по клинической картине.


телепланшет Триколор ТВ