Поскольку врачи обычно применяют несовершенные тесты, чувствительность и специфичность которых ниже 100%, вероятность заболевания при использовании только одного теста часто определяется как не очень высокая и не очень низкая, предположим, между 10 и 90%. Как правило, получив такой результат, мы не можем прекратить диагностический поиск.
Ведь ни врача, ни пациента не удовлетворит заключение о 20% вероятности рака толстой кишки или о наличии 42% вероятности наличия ИБС у 35-летнего больного без каких-либо симптомов, но со снижением сегмента ST на 2,5 мм при пробе с физической нагрузкой. Даже для менее опасных заболеваний, например гипотиреоза, промежуточные значения посттестовых вероятностей не слишком информативны.

В подобных ситуациях врач старается значимо повысить или понизить вероятность заболевания, разумеется, за исключением ряда ситуаций: когда нет диагностических возможностей для уточнения результата, когда больному независимо от результата невозможно помочь или когда продолжение диагностического поиска связано с дополнительным риском. Во всех остальных случаях врач будет стремиться продолжить обследование.
Степень повышения чувствительности и прогностической ценности отрицательного результата теста зависят от того, в какой мере больные, не выявленные с помощью одних тестов, будут выявлены с помощью других. Например, при использовании двух тестов с чувствительностью 60 и 80% соответственно, общая чувствительность двух тестов, использованных параллельно, составит 80%, если более чувствительный тест идентифицирует все случаи, выявляемые и менее чувствительным тестом. Если же каждый из двух тестов обнаруживает все случаи, пропускаемые другим, то чувствительность параллельного использования обоих тестов равна 100%. В случае полной взаимной независимости двух тестов чувствительность параллельного использования двух тестов составит 92%.
Параллельное использование нескольких тестов особенно полезно в ситуации, когда нужен очень чувствительный тест, но реально вместо этого имеется несколько относительно малочувствительных тестов, оценивающих разные клинические феномены. Благодаря параллельному использованию нескольких тестов повышается общая чувствительность диагностического процесса. Платой за такое повышение чувствительности является обследование или лечение некоторого числа пациентов, у которых изучаемое заболевание отсутствует.
Пример. Определение уровня ПСА и пальцевое ректальное исследование — не очень чувствительные тесты для диагностики рака предстательной железы. При параллельном применении обоих тестов повышается чувствительность, но снижается специфичность; прогностическая ценность положительного результата в этом случае ниже, чем при диагностике только по уровню ПСА.

Последовательное применение нескольких диагностических тестов

При последовательном применении тестов повышаются специфичность и прогностическая ценность положительного результата, но снижаются чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата.
Если врач собирается применить два теста последовательно, то эффективнее назначить сначала тест с большей специфичностью. Тест А специфичнее, чем тест Б, тогда как Б — чувствительнее, чем А. Использование теста А первым позволит подвергнуть обоим тестам меньшее число пациентов, хотя в итоге число пациентов с установленным диагнозом будет одним и тем же, независимо от последовательности применения тестов. Однако, если один тест значительно дешевле другого или сопряжен с меньшим риском для пациента, то вероятно, разумнее вначале назначить именно его.

Предположение о независимости результатов нескольких диагностических тестов

При использовании нескольких тестов, что было описано выше, точность результата определяется тем, в какой мере данные, получаемые при последующей диагностической процедуре, не зависят от результатов предыдущих тестов (последующие тесты не должны дублировать уже известную информацию). Эта предпосылка лежит в основе рассмотренного ранее подхода к определению прогностической ценности теста. Однако для большинства заболеваний полная взаимная независимость тестов маловероятна. Если же эта предпосылка неверна, то при вычислении вероятности заболевания по результатам нескольких тестов возникает тенденция к завышению их прогностической ценности.

Отношения правдоподобия при последовательном применении нескольких тестов

При последовательном применении нескольких тестов можно рассчитать общую вероятность заболевания на основании отношений правдоподобия для результата каждого теста. Сначала исходный показатель распространенности заболевания преобразуется в претестовые шансы. По мере выполнения каждого очередного теста его посттестовые шансы становятся претестовыми шансами для следующего теста. В итоге вычисляется новый показатель вероятности заболевания — апостериорная вероятность, которая учитывает информацию, полученную во всех последовательных тестах.


Биоревитализация Беляево