Как уже отмечалось, чувствительность и специфичность — это характеристики теста, которые необходимо учитывать при решении вопроса о том, следует ли использовать данный тест. Но как только тест применен и получены результаты (положительные или отрицательные), понятия чувствительности и специфичности теряют смысл, поскольку теперь диагноз известен. Но ведь если бы диагноз был известен заранее, незачем было бы назначать тест!

Определения
Среди пациентов, которым врачи общей практики поставили по клинической картине диагноз стрептококковой ангины, менее половины (44%) действительно имели это заболевание в соответствии с результатом посева мазка (прогностическая ценность положительного результата 44%). Прогностическая ценность отрицательного заключения врача общей практики оказалась выше: из 87 пациентов, которым диагноз стрептококковой ангины не был поставлен, у 77 (88%) диагноз также был исключен по результатам посева мазка.
Ранее были объяснены показатели, используемые для оценки эффективности диагностического теста в целом. Один из таких показателей — точность — соответствует доле правильных результатов теста в общем количестве результатов как положительных, так и отрицательных. (Для представленного примера с диагностикой ангины точность диагноза, поставленного врачом общей практики по клинической картине, равнялась 70%.) Другой обобщенный показатель при известных результатах применения теста — это площадь под характеристической кривой. Однако такие суммарные показатели слишком грубы и не могут быть полезны, поскольку специфическая информация об их составляющих — чувствительности, специфичности и прогностической ценности для конкретных точек разделения, теряется при их объединении.

Факторы, определяющие прогностическую ценность теста

Прогностическая ценность — это характеристика не только самого теста. Она зависит как от чувствительности и специфичности теста, так и от распространенности заболевания в исследуемой популяции, т.е. доли лиц с изучаемым заболеванием в определенной популяции в данный момент времени.
Математическая формула, связывающая чувствительность, специфичность теста и распространенность заболевания с предсказательной ценностью положительного результата, выводится из теоремы Байеса для условных вероятностей.
Казалось бы, какое отношение имеет распространенность заболевания к отдельному пациенту? Для тех, кто настроен скептически, продемонстрируем, как будет работать тест при крайних значениях распространенности заболевания. Вспомним, что независимо от того, насколько чувствителен и специфичен тест (всегда далекий от совершенства), небольшая доля пациентов неминуемо классифицируется ошибочно. Представим себе популяцию, в которой ни у кого нет рассматриваемого заболевания. В такой группе все положительные результаты, даже при очень специфичном тесте, будут ложноположительными. Следовательно, когда распространенность заболевания стремится к нулю, прогностическая ценность положительного результата теста тоже стремится к нулю. Наоборот, если данная болезнь есть у каждого в исследуемой популяции, все отрицательные результаты даже высокочувствительного теста окажутся ложноотрицательными. Когда распространенность стремится к 100%, прогностическая ценность отрицательного результата теста стремится к нулю. Убедить скептика в существовании перечисленных связей поможет также анализ: фиксируя чувствительность и специфичность на постоянном уровне и изменяя распространенность, попробуйте вычислить прогностическую ценность теста.
Влияние распространенности заболевания на прогностическую ценность положительного результата теста для различных высоких уровней чувствительности и специфичности. Когда распространенность болезни в исследуемой популяции относительно высока (несколько процентов и более) тест работает хорошо. Однако при низких значениях распространенности прогностическая ценность положительного результата падает почти до нуля и тест практически непригоден. По мере снижения чувствительности и специфичности зависимость прогностической ценности теста от распространенности заболевания усиливается.
Пример. Прогностическая ценность теста с ПСА для диагностики рака предстательной железы исследовалась при разных значениях распространенности заболевания. Среди пожилых мужчин, у которых отсутствовали какие-либо симптомы, а распространенность рака предстательной железы оценивалась в 6-12%, лишь приблизительно у 15% с уровнем ПСА 4 мг/дл и более действительно был рак предстательной железы. В группе более высокого риска (с симптомами или вызывающими подозрение результатами пальцевого ректального исследования), где распространенность составляла 26%, рак был обнаружен у 40% мужчин с положительным результатом теста. Иными словами, если бы тест использовался для скрининга в группе мужчин без симптомов заболевания, то на один случай истинного выявления рака пришлось бы 5-6 случаев ошибочного выявления заболевания, причем этих пациентов пришлось бы подвергнуть дополнительным исследованиям, часто включая биопсию. В то же время в группе с выраженной симптоматикой рака предстательной железы, заболевание подтверждается почти у 50% больных, имеющих положительный результат теста при скрининге по уровню ПСА.
Другой пример влияния распространенности болезни на прогностическую ценность положительного результата теста относится к принимаемым в наше время мерам профилактики пере-дачи вируса иммунодефицита человека через препараты крови.
Пример. Донорская кровь подвергается скринингу на антитела к ВИЧ. При определенной точке разделения чувствительность теста равна 97,8%, а специфичность — 90,4%. В 1985 г. прогностическая ценность положительного результата теста была рассчитана исходя из того, что вероятность обнаружения ВИЧ-инфицированной донорской крови не превышает 1 на 10000. При этих условиях на каждый истинно положительный результат должно быть 9250 ложноположительных. Для того чтобы предотвратить один случай переливания зараженной крови, пришлось бы выбраковывать или подвергать дальнейшему анализу почти 10 000 порций донорской крови! Авторы сделали вывод, что в данном случае «тщательное соблюдение принципов оценки эффективности диагностического теста позволит избавиться от нереалистичных ожиданий».
Однако положение менялось. По мере увеличения распространенности ВИЧ-инфекции в общей популяции повысилась и прогностическая ценность положительного результата теста при скрининге. Через год после выхода в свет упомянутой статьи были опубликованы данные о том, что распространенность инфицированных порций крови составляет 25 на 10 000 среди 67 190 обследованных, следовательно, при тех же значениях чувствительности и специфичности прогностическая ценность положительного результата теста равна 2,5%, т.е. стала гораздо выше, чем несколькими годами раньше.


Условия выращивания винограда на садовом участке www.kailyard.ru/horticulture/grape