По сути дела оценка риска совпадает с оценкой заболеваемости, которая определена как число новых случаев заболевания, возникших в популяции в течение заданного срока. Однако часто требуется сравнить заболеваемость в двух или более группах, отличающихся по степени воздействия предполагаемого фактора риска. Существует несколько способов оценки взаимосвязи между воздействием фактора риска и заболеванием. Эти способы обычно применяются для сравнения рисков и называются оценками эффекта (measures of effect). Они соответствуют разным концепциям риска и применяются для разных целей. Различают четыре вида оценки эффекта.

Добавочный риск

Прежде всего можно спросить: «Какой добавочный риск развития заболевания связан с воздействием фактора риска помимо того, который существует для лиц, не подвергавшихся воздействию данного фактора? Добавочный (атрибутивный, attributable) риск определяется как заболеваемость у лиц, подвергавшихся воздействию фактора риска, минус заболеваемость у лиц, не подвергавшихся этому воздействию. Если допустить, что исходная заболеваемость связана с другими причинами, то добавочный риск — это дополнительные случаи развития заболевания, обусловленные воздействием фактора риска. Заметим, что при этом способе сравнения фактор риска рассматривается как причина болезни, а не просто ее маркер. Учитывая способ вычисления добавочного риска, его также называют разницей рисков (risk difference).
С другой стороны, можно спросить: «Во сколько раз выше заболеваемость среди лиц, подвергавшихся, чем среди не подвергавшихся воздействию фактора риска?» Для ответа на этот вопрос вводится понятие относительного риска (relative risk), или отношения рисков (risk ratio), т.е. отношения заболеваемости среди лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию факторов риска. Относительный риск не несет информации о величине абсолютного риска (заболеваемости). Даже при высоких значениях относительного риска абсолютный риск может быть совсем небольшим, если заболевание редкое. Относительный риск показывает силу связи между воздействием и заболеванием. Таким образом, относительный риск — это мера влияния фактора риска, которая важна при изучении этиологии болезни. 

Интерпретация оценки индивидуального риска

Понятия относительного и добавочного риска отличаются по клиническому смыслу. Применение того или иного показателя риска определяется постановкой вопроса.
Пример. Принято считать, что факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний менее значимы для пожилых, чем для лиц среднего возраста. Это предположение было проверено путем сравнения относительных и добавочных рисков для хорошо известных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в различных возрастных группах. В качестве примера возьмем риск развития инсульта при курении. Относительный риск убывает от 4,0 для лиц в возрасте 45-49 лет до 1,4 для лиц в возрасте 65-69 лет. Однако добавочный риск с возрастом слегка увеличивается в основном за счет того, что у пожилых инсульт встречается чаще, независимо от курения. Таким образом, хотя причинная связь между курением и инсультом с возрастом становится слабее, у курящего пожилого человека повышается риск развития инсульта в такой же и даже несколько в большей мере, чем у молодого.
Поскольку добавочный риск отражает дополнительную вероятность заболевания, его применение в качестве индивидуального показателя риска в большинстве клинических ситуаций более информативно по сравнению с относительным риском. С другой стороны, относительный риск лучше показывает силу причинной связи.

Популяционный риск

Мы можем посмотреть на риск и с другой стороны, задав вопрос: каков вклад фактора риска в общую заболеваемость группы людей, а не отдельных индивидуумов? Такого рода информация позволяет определить, какие факторы риска действительно важны, а какие не имеют особого значения для здоровья общества. Это помогает административным органам системы здравоохранения определять приоритеты при распределении ресурсов. Относительно слабый фактор риска (с низким относительным риском), но с высокой распространенностью в данной популяции может создать более значительную заболеваемость, чем сильный, но редкий фактор риска.
Для того чтобы оценить риск в популяции, необходимо знать, с какой частотой члены рассматриваемой популяции подвергаются воздействию фактора риска. Популяционный добавочный (атрибутивный) риск (population attributable risk) рассчитывается как произведение добавочного риска на распространенность фактора риска в популяции. Этот показатель отражает дополнительную заболеваемость в популяции, связанную с фактором риска. Кроме того, можно определить долю заболеваемости в популяции, связанную с данным фактором риска, т.е. добавочную долю популяционного риска. Она рассчитывается путем деления добавочного популяционного риска на общую заболеваемость в популяции.
Влияние распространенности фактора риска на соотношение между индивидуальным и популяционным риском иллюстрирует, где показан добавочный риск смерти в зависимости от уровня диастолического артериального давления. Риск увеличивается при возрастании артериального давления. Однако очень высокое артериальное давление наблюдается лишь у немногих людей. Если определить артериальную гипертензию как состояние, при котором диастолическое артериальное давление превышает 90 мм рт.ст., то окажется, что артериальная гипертензия — распространенное явление. Однако лишь у незначительного числа людей давление является чрезвычайно высоким (115 мм рт.ст. и более). В результате максимальный процент дополнительных смертей в популяции (58,4%) обусловлен мягкой артериальной гипертензией — 90-105 мм рт.ст. Парадоксально, но получается, что врачи могли бы сохранить больше жизней посредством эффективного лечения больных с мягкой артериальной гипертензией, чем с высокой. Этот факт настолько противоречит интуитивному клиническому мышлению, что был назван парадоксом профилактики.
Оценки популяционного риска встречаются в клинической литературе реже, чем оценки индивидуального риска, а именно, добавочного и относительного рисков. Однако надо учитывать, что в клинической практике врача его больные точно так же составляют популяцию, как и население целого региона — для сотрудника системы здравоохранения. Кроме того, при лечении конкретных пациентов важно иметь в виду влияние распространенности фактора риска на риск для всего общества. Если больной не может рассказать историю своей болезни или же ему трудно связать ее с определенным воздействием, то вероятность того или иного заболевания оценивается на основании данных о распространенности факторов риска. Например, когда речь идет о возможных причинах цирроза печени у больного в Северной Америке, логичнее предположить, что цирроз обусловлен злоупотреблением алкоголя, а не шистосомозом, поскольку обитатели этого материка редко имеют контакт с Schistosoma mansoni. Разумеется, совершенно другая ситуация в дельте Нила, где эти трематоды широко распространены, и люди, в основном мусульмане, редко употребляют алкоголь.

Резюме

Факторы риска связаны с повышением вероятности развития заболевания. Независимо от того, является ли некий фактор риска причиной заболевания, его присутствие позволяет прогнозировать вероятность возникновения болезни.
Воздействие большинства предполагаемых факторов риска нельзя изучать в эксперименте, поэтому обычно приходится проводить наблюдения, отслеживая воздействие факторов и оценивая частоту заболевания. Один из методов такого наблюдения состоит в отборе когорты, некоторые представители которой подвергались воздействию фактора риска. После определенного периода наблюдения сопоставляют частоту развития заболевания у лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию этого фактора. Хотя когортные исследования риска с научной точки зрения предпочтительны, этот подход не всегда можно применить на практике, поскольку он требует значительных затрат времени, сил и средств.
Результаты сравнения заболеваемости в группах, отличающихся по воздействию фактора риска, можно представить с помощью нескольких показателей. Добавочный риск — это дополнительная заболеваемость, связанная с воздействием фактора риска. Относительный риск показывает, во сколько раз вероятность заболевания выше у лиц подвергавшихся, чем у не подвергавшихся воздействию фактора риска. Воздействие фактора риска на группу лиц зависит не только от силы фактора риска, но и от его распространенности.