Специалисты в области биологии и медицины, изучающие причину, обычно ищут патогенетический механизм или общий конечный путь развития заболевания. Например, серповидно-клеточная анемия обусловлена генетической аномалией молекулы гемоглобина, при которой вследствие полимеризации гемоглобина S происходит серповидная деформация эритроцитов. Выяснение патогенеза заболеваний сыграло очень важную роль в прогрессе медицины в этом столетии.

Однако развитие болезни определяется и менее специфическими, более отдаленными причинами или факторами риска, такими как поведение людей или воздействие окружающей среды. Эти факторы бывают даже более важными причинами болезни, чем патогенетические механизмы. Например, значительная доля случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и рака в США в конечном счете сводится к поведенческим и экологическим факторам. Распространение СПИДа связано прежде всего с половым поведением и применением наркотиков, а случаи смерти от насилия и несчастных случаев — с социальными условиями, доступностью оружия, злоупотреблением алкоголем, несоблюдением требований по использованию ремней безопасности.
Если рассматривать причину исключительно на клеточном и субклеточном уровне, то это ограничивает возможность лечебного вмешательства. Даже когда патогенетический механизм неясен, знание факторов риска может обеспечить эффективное лечение и профилактику. Следовательно, О. Холмс был прав, утверждая, что акушеры должны мыть руки, хотя он не имел и понятия о бактериях.
Как для распространения, так и для контроля многих заболеваний важны патогенетические механизмы и неспецифические факторы риска. Иногда происходит сложное взаимодействие множества различных причин.
Пример. Постулаты Коха впервые были использованы для проверки гипотезы о том, что туберкулез вызывается попаданием бактерии Mycobacterium tuberculosis в чувствительный к ней организм. Общий конечный путь развития туберкулеза — внедрение бактерий в ткани организма хозяина. С точки зрения патогенеза, бороться с болезнью можно с помощью антибиотиков или вакцин, эффективных против бактерий. Благодаря биомедицинским исследованиям удалось получить оба средства.
Однако развитие туберкулеза — весьма сложный процесс. Здесь важны такие причины, как чувствительность организма и интенсивность воздействия возбудителя. Эти причины определяют, произойдет ли внедрение бактерии в ткани организма хозяина.
Некоторые врачи сомневаются в том, что чувствительность организма хозяина и интенсивность воздействия возбудителя можно считать причинами заболевания туберкулезом, но это очень существенные компоненты этиологии. В самом деле, улучшение социальных и экономических условий, влияющих на восприимчивость организма человека (уменьшение скученности проживания и улучшение питания), сыграло более важную роль в снижении заболеваемости туберкулезом в развитых странах, чем методы лечения, разработанные на основе представлений о патогенезе. Так, смертность от туберкулеза в Англии резко снизилась задолго до того, как началось применение антибиотиков. Вакцина же была разработана еще позже.
Начиная с 1985 г. число случаев заболевания туберкулезом в США стало возрастать. Почему это произошло? Во-первых, из общего числа дополнительно заболевших 60% составляют эмигранты. Во-вторых, важным фактором стала ВИЧ-инфекция, распространение которой способствует увеличению числа лиц с ослабленной иммунной системой, восприимчивых к туберкулезу. К тому же эти восприимчивые лица имеют больше шансов, чем представители общей популяции, заразиться туберкулезом, поскольку распространенность обоих заболеваний — СПИДа и туберкулеза, выше в группах населения с худшими экономическими условиями. Наконец, изменился и сам возбудитель, в результате эволюции которого возникли штаммы, устойчивые ко многим лекарствам, причем это усугубляется рядом обстоятельств. Генетические изменения микобактерии более вероятны при несоблюдении схемы лечении, которое чаще наблюдается у наркоманов, составляющих важную группу риска для ВИЧ-инфекции. Кроме того, изменениям генома бактерии способствует высокая интенсивность ее размножения в организме хозяина, страдающего иммунодефицитом. Итак, при поисках причины может обнаружиться невероятно сложное взаимодействие разных факторов — среды, поведения, молекулярно-биологических механизмов.
Другим примером необходимости двух подходов — патогенетического и эпидемиологического, служит недавнее снижение смертности от ишемической болезни сердца в США.
Пример. В течение последних двух десятилетий смертность от ишемической болезни сердца снизилась более чем на 1/з . Это снижение совпало с уменьшением воздействия на все население нескольких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: больше больных артериальной гипертензией стали получать эффективное лечение, мужчины среднего возраста стали меньше курить, снизилось потребление жиров и холестерина с пищей. Эти достижения, по крайней мере отчасти, были следствием эпидемиологических и биомедицинских исследований и способствовали сохранению десятков тысяч жизней ежегодно. Вряд ли можно было бы добиться такого успеха без понимания как непосредственных механизмов, так и более отдаленных причин сердечно-сосудистых заболеваний.