Рубрика архива: Клиническая эпидемиология

Исследования и испытания

Одномоментные исследования
1. Каковы критерии выявления случая?
— Распространенность зависит от того, какой смысл вкладывается в понятие случая.
2. В какой популяции выявлены случаи?
— Распространенность зависит от характеристик группы лиц, в которой она оценивается.
3. Изучается ли распространенность в несмещенной выборке из популяции?
— Распространенность для выборки отражает распространенность в популяции с точностью, соответствующей репрезентативности выборки.
Подробнее »

Клинические рекомендации

Клинические исследования составляют основу для внедрения новых методов в медицинскую практику и для принятия клинических решений. Такой подход в отличие от сообщений о случаях из жизни и личного опыта врача получил название доказательной медицины (evidence-based medicine).
Рекомендации предназначены для того чтобы давать советы, а не навязывать клинические решения. На практике встречаются достаточно веские причины, чтобы не следовать рекомендациям при лечении некоторых больных.
Подробнее »

Различия результатов исследований

До сих пор в основном обсуждалось, каким образом исследования могут привести к разным выводам из-за использования разных методов, более адекватных в одних и менее адекватных в других случаях. Однако существует и альтернативное объяснение: научные вопросы, будучи на первый взгляд сходными, в действительности могут существенно отличаться. В этом случае будут верны результаты не одного, а обоих исследований. Это может быть связано с тем, что наблюдаемые различия обусловлены не методами исследования, а особенностями биологии человека.
Подробнее »

Публикация результатов и систематическая ошибка

Клиницист, как и любой другой человек, предпочитает хорошие новости, поэтому заголовки журнальных статей пестрят такими терминами, как «эффективность», «прогнозирование», «корреляция». Ведь гораздо менее интересно обсуждать то, что не получилось; часто негативный результат считается просто неудачным. Друзья могут не без ехидства посоветовать таким авторам направить публикацию в «Журнал отрицательных результатов».
Предпочтение, отдаваемое положительным результатам, приводит к предвзятости при отборе материалов для публикации в медицинских журналах.
Подробнее »

Объединение данных

Нередко результаты отдельных исследований бывают неопределенными: из-за малого числа больных или исходов не обеспечивается достаточная статистическая мощность или точность. В таких исследованиях оценки показателей нестабильны, а сравнения отягощены неприемлемо высоким риском пропустить эффект (бета-ошибка).
Выходом из такой ситуации является объединение данных нескольких относительно небольших исследований, посвященных одному и тому же вопросу.
Подробнее »

Оценка медицинских статей

После выявления статей, представляющих интерес, следующая задача состоит в том, чтобы оценить качество представленных в них данных. Мы сформулировали ряд вопросов, которые должны ставить как исследователи, так и читатели при знакомстве с результатами исследований. Вопросы касаются цели исследования, обобщаемости и клинической применимости результатов, а также двух факторов, влияющих на достоверность исследования: систематической и случайной ошибки. Ответив на вопросы, можно сделать вывод о том, заслуживает ли статья включения в обзор литературы, а также оценить степень ее доказательности при обобщении результатов разных статей.
Мы приводим основные правила оценки диагностических и прогностических исследований, исследований частоты заболеваний, лечения и установления причин.

Подробнее »

Как искать полезные медицинские статьи

При систематическом изучении литературы первая задача состоит в том, чтобы найти полезные статьи. Это особенно трудно, когда объем литературы таков, что приходится просматривать множество, часто тысячи заголовков, прежде чем удастся найти несколько полезных публикаций. При этом необходимо уменьшить объем литературы до приемлемого количества без потери важной информации — задача ответственная и требующая много времени. Опишем план действий для проведения исчерпывающего обзора литературы.
Подробнее »

Какие статьи важны для принятия клинических решений

Врачи, клинические решения которых основываются на знаниях, получаемых из медицинской литературы, и исследователи, создающие эти знания, должны понимать, в чем состоят сильные и слабые стороны научного исследования.
Для того чтобы судить о научной обоснованности читатель должен проявить активность. При пассивном чтении, без опоры на научные принципы, читатель не заметит недостатков в опубликованном материале и легко может впасть в заблуждение.
Вдумчивые клиницисты должны находить и оценивать в океане информации самое существенное.
Схематически показано, как отличать наиболее важные для принятия клинического решения статьи, отсеивая второстепенные. Во многих статьях — обзорных, учебных, редакционных — описано то, что принято считать истиной, при этом сами статьи не являются публикациями результатов оригинальных исследований, выполненных для установления этой истины.
Подробнее »

Аргументы за и против

В 1965 г. английский статистик сэр Остин Брэдфорд Хилл предложил набор признаков, на основании которых можно решить вопрос о том, является ли связь между болезнью и некоторым фактором среды причинно-следственной или только корреляционной. Эти критерии широко используются, иногда с небольшими изменениями. Мы кратко прокомментируем отдельные критерии. Не все они имеют одинаковое значение для решения вопроса о причине.
Подробнее »

Исследования серий случаев во времени

Полученное в исследовании совокупного риска доказательство того, что фактор действительно связан с эффектом, можно усилить, если проводить наблюдения более чем в двух временных точках (до и после воздействия) и в нескольких местах. При исследованиях серий случаев во времени эффект оценивают в разные моменты времени — до и после воздействия предполагаемой причины, а затем определяют, изменяется ли эффект так, как это ожидалось. Если после изменения предполагаемой причины следует изменение предполагаемого результата, то маловероятно, что связь между ними ложная.
Подробнее »

Популяционные исследования

До сих пор обсуждались методы доказательства причинно-следственных связей в ситуациях, когда воздействие и само заболевание известны для каждого пациента, включенного в исследование. При эпидемиологическом обследовании больших популяций факт воздействия известен только для групп, а не для конкретных членов этих популяций.
Исследования, в которых фактор риска характеризуется средним воздействием на группу, называются исследованиями совокупного риска (aggregate risk studies). Другое их название — экологические исследования (ecological studies), поскольку их задача — оценить влияние на людей факторов окружающей среды в целом.
Подробнее »

Методы изучения причин

При изучении причинно-следственных связей следует придавать большое значение методике исследования.
Надежное доказательство причинно-следственной связи возможно только путем тщательного проведения рандомизированного контролируемого испытания с соблюдением следующих условий:
1) наличие достаточного числа больных;
2) применение тройного слепого метода;
3) тщательная стандартизация методов сбора и анализа данных.
Метод рандомизированного контролируемого испытания позволяет избежать различий между сопоставляемыми группами как по известным факторам, которые можно учесть и другими способами, так и по вмешивающимся факторам.
Подробнее »

Взаимодействие многих причин

При одновременном воздействии нескольких причин результирующий риск может быть больше или меньше, чем ожидается при простом суммировании влияния отдельных причин. Если общий результат больше, чем сумма влияний отдельных причин, клиницисты называют это явление синергизмом, а если меньше — то антагонизмом.
О статистическом взаимодействии (statistical inteiaction) говорят, когда комбинации переменных в математической модели дают некую дополнительную информацию по сравнению с той, которая была получена в результате оценки эффектов всех прогностических переменных по отдельности.
Подробнее »

Временные соотношения причины и следствия

Специалисты в области биологии и медицины, изучающие причину, обычно ищут патогенетический механизм или общий конечный путь развития заболевания. Например, серповидно-клеточная анемия обусловлена генетической аномалией молекулы гемоглобина, при которой вследствие полимеризации гемоглобина S происходит серповидная деформация эритроцитов. Выяснение патогенеза заболеваний сыграло очень важную роль в прогрессе медицины в этом столетии.
Подробнее »

Причины единичные и множественные

В 1882 г., через 40 лет после полемики между О. Холмсом и Ч. Мейгсом, Роберт Кох разработал правила для определения роли инфекционного агента как причины болезни. Основой его подхода стало предположение о том, что каждая болезнь имеет одну причину, а конкретная причина вызывает одну болезнь. Сформулированные им постулаты таковы:
1. Микроорганизм должен быть обнаружен в каждом случае заболевания.
2. Микроорганизм должен быть выделен и выращен в виде чистой культуры.
3. Микроорганизм должен вызывать специфическое заболевание при введении животному.
4. Микроорганизм должен быть затем выделен у животного и идентифицирован.
Подробнее »

Понятие причины в медицине

Словарь Вебстера определяет причину, как «то, что вызывает эффект или результат». В медицинских учебниках причина обычно обсуждается в связи с такими понятиями, как «этиология», «патогенез» или «факторы риска».
Для практикующих врачей причина важна прежде всего потому, что она определяет подходы к решению трех клинических задач: профилактике, диагностике и лечению. Клинический пример в этой статье демонстрирует, как знание причинно-следственных связей может помогать в деле профилактики.
Подробнее »

Научные стандарты для исследований случай — контроль

Для того чтобы судить о достоверности исследования случай-контроль, предлагается сначала рассмотреть, каким образом тот же вопрос решался бы в рандомизированном контролируемом испытании. Конечно, в действительности выполнить исследование таким способом нельзя, но рандомизированное контролируемое испытание послужит научным стандартом при обсуждении последствий компромиссов, присущих исследованию случай-контроль.
Подробнее »

Оценка воздействия

Даже если удалось избежать систематической ошибки при создании основной и контрольной групп, перед исследователем встает задача оценки достоверности воздействия после того, как заболевание или исход уже произошли. Исследования случай-контроль подвержены систематическим ошибкам при оценке достоверности воздействия. Это связано с тем, что воздействие оценивается после начала изучаемого заболевания или возникновения исхода. Различают три вида таких систематических ошибок:
1. Влияние исхода на воздействие.
2. Влияние исхода на воспоминания о воздействии.
3. Влияние исхода на оценку или регистрацию воздействия.
Подробнее »

Формирование групп

Формирование основной группы

Раньше основные группы в исследованиях случай-контроль, как правило, набирались из больных, наблюдавшихся в клиниках или других лечебных учреждениях. Создание регистров заболеваний, таких как Система наблюдения за онкологическими больными Национального института рака США, и компьютерных баз диагностических данных сделали реальным отбор представительной выборки из всех случаев, возникших в определенной популяции.
Подробнее »

Преимущества исследований случай-контроль

Когортные исследования для такой цели не слишком эффективны. Например, чтобы получить информацию о риске применения нестероидных противовоспалительных препаратов у 100 пациентов с хронической почечной недостаточностью, придется проследить когорту из 1 млн. человек, принимающих эти препараты в течение 2,5 лет. Понятно, что из-за стоимости и организационных трудностей такое исследование вряд ли возможно. В то же время относительно несложно и недорого набрать в клиниках и других лечебных учреждениях 100 или более случаев почечной недостаточности, найти сходные группы без заболевания и сравнить их по частоте применения нестероидных противовоспалительных препаратов в прошлом.
Подробнее »