Рубрика архива: Клиническая эпидемиология

Отношение шансов

Как определить, повышен ли риск в действительности? В когортном исследовании популяция, подвергающаяся воздействию фактора риска, разделяется на две группы: одна из них (А+В) в начале исследования подвергалась воздействию нестероидных противовоспалительных препаратов, другая (C+D) — не подвергалась. С течением времени случаи заболевания почек возникают как в группе, получавшей нестероидные противовоспалительные препараты (А), так и в группе их не получавшей (С). Это дает нам числитель и знаменатель для расчета заболеваемости почечной недостаточностью в когорте, подвергавшейся воздействию [А/(А+В)], и в когорте, не подвергавшейся воздействию [C/(C+D)]. Кроме того, можно рассчитать относительный риск.
Подробнее »

Исследования случай — контроль

Для того чтобы выяснить, действительно ли некоторый признак или возможная причина чаще встречаются у лиц с изучаемым заболеванием, необходимо соблюдать ряд условий. Во-первых, и это самое главное, кроме группы с изучаемым заболеванием должна присутствовать контрольная группа без заболевания. Во-вторых, число наблюдений должно быть достаточно большим, чтобы свести к минимуму вероятность случайного результата. В-третьих, для обеспечения надежного сравнения группы должны быть сходными по всем признакам, за исключением наличия изучаемого заболевания. Наконец, чтобы доказать, что фактор риска не зависит от других факторов и потому может считаться независимой причиной, при анализе данных нужно контролировать все другие существенные различия между группами.
Подробнее »

Исследования серий случаев

Исследование серий случаев — это изучение группы численностью 10 пациентов и более с определенным заболеванием. Большее число случаев позволяет оценить роль случайности, величину р и других статистических показателей, которые часто фигурируют в исследованиях серий случаев, в отличие от описаний отдельных случаев. Серия случаев — самый распространенный способ описания клинической картины заболевания; он достаточно информативен и удобен для выполнения этой задачи, но имеет серьезные ограничения.
Подробнее »

Предвзятое описание

Описания случаев в небольших специально подобранных группах часто бывают предвзятыми. Поскольку журналы более охотно принимают к публикации работы с описанием случаев успешного лечения, авторы стремятся представлять именно такие данные, опуская свой негативный опыт. Вероятно, при изучении сообщений, описывающих случаи, правильнее всего воспринимать их как стимул к поиску дальнейших доказательств представленного феномена в медицинской литературе или среди своих больных.
Подробнее »

Изучение случаев в медицине

Медицинские знания создаются прежде всего в результате тщательного изучения пациентов. Привычный для всех образ — усталый, сосредоточенный врач, склонившийся над постелью лихорадящего ребенка. Основу современного медицинского образования составляет описание и обсуждение клинических случаев. Большинство клинических и патологоанатомических конференций и «круглых столов» начинается представлением интересного случая с последующим обсуждением на его примере общих принципов и связей.
Подробнее »

Многофакторные методы

Большинство клинических исходов представляет собой итог сложного взаимодействия многих переменных. Например, ИБС развивается как комплексный результат взаимодействия нарушений липидного обмена, артериальной гипертензии, курения, наследственных факторов, сахарного диабета, гиподинамии и индивидуальных особенностей. Целесообразно вначале попытаться понять эти взаимосвязи путем изучения относительно простых сочетаний параметров, таких, которые представлены в четырехпольных таблицах (с одной зависимой переменной) или в многопольных таблицах сопряженности (анализ, оценивающий, как изменяется эффект одной переменной в присутствии или в отсутствие одной либо большего числа других переменных); такой способ представления данных облегчает их восприятие.
Подробнее »

Статистическая мощность до и после выполнения исследования

Вычисление статистической мощности, основанное на методе проверки гипотез, производят до выполнения исследования, чтобы определить, достаточное ли число больных будет включено для выявления клинически значимого лечебного эффекта (если он существует). Однако после того, как исследование выполнено, вычисление статистической мощности не имеет смысла — величина лечебного эффекта, частота исходов и вариабельность характеристик больных теперь уже известны. Поэтому для исследователей, публикующих результаты клинических испытаний, и для читателей, пытающихся понять их значение, применение доверительных интервалов более уместно.
Подробнее »

Точечные оценки и доверительные интервалы

Величина эффекта (например, лечебный эффект в клиническом испытании или относительный риск в когортном исследовании), наблюдаемая в конкретном исследовании, называется точечной оценкой эффекта. Эта оценка лучше всего отражает истинную эффективность вмешательства и, кроме того, является обобщающим статистическим показателем, на который обычно делается основной акцент в научных публикациях.
Подробнее »

Взаимосвязь характеристик исследования

Эти взаимоотношения носят характер взаимного компромисса. В принципе для любого числа включенных в исследование пациентов существует определенный баланс между а- и р-ошибками: при прочих равных условиях, чем больше допускаемая величина ошибки одного рода, тем меньше должен быть риск ошибки другого рода. При этом по сути своей ни одна из них не «хуже» другой. Последствия принятия ошибочной информации за истинную зависят от клинической ситуации.
Подробнее »

Природа данных

Статистическая мощность исследования определяется еще и природой данных. Когда исходы выражены качественными признаками и описываются частотой событий, статистическая мощность исследования зависит от этой частоты. Чем больше число событий, тем выше статистическая мощность исследования для данного числа испытуемых.
Подробнее »

Сколько больных достаточно для испытания

Допустим, Вы читаете сообщение о клиническом испытании, в котором многообещающий новый метод лечения сравнивается со старым. Вы знаете, что источником наблюдаемых различий может стать случайная вариация, и хотите знать, достаточным ли было число больных в этом исследовании, чтобы исключить случайность в качестве объяснения полученного результата. Сколько больных необходимо включить в исследование, чтобы обеспечить адекватное сравнение эффективности двух методов лечения?
Подробнее »

Статистическая и клиническая значимость

Статистически значимое различие, независимо от того, насколько мала величина р, не означает, что оно клинически значимо. Если величина р<0,0001 получена в хорошо спланированном исследовании, то она с высокой степенью достоверности свидетельствует о том, что различие действительно существует. Но на основании величины р нельзя судить ни о степени этого различия, ни о его клинической важности. Высокую статистическую значимость могут иметь совсем небольшие различия — при условии, что исследовано достаточно большое число больных.
Подробнее »

Проверка гипотез

В обычной ситуации, когда главные выводы исследования выражены в дихотомической форме (например, лечение рассматривается либо как успешное, либо нет), результаты статистической проверки тоже имеют дихотомический характер (результат либо статистически значим — т.е. неслучаен, либо статистически незначим). Существуют четыре варианта соотношений между выводами исследования и действительностью.
Подробнее »

Случайная ошибка

Любая попытка врача получить необходимую ему информацию на основе клинического опыта (будь то специальное исследование или повседневная практика) осложняется двумя явлениями: систематической ошибкой и случайностью.
Систематическая ошибка (называемая также смещением) — это результат какого-либо процесса, обусловливающего систематические отличия полученных при наблюдении данных от истинных значений. В клинических исследованиях приходится прилагать значительные усилия, чтобы по возможности избежать систематической ошибки, а если она неизбежна, то контролировать и оценивать ее влияние на результаты.
Подробнее »

Вред и польза профилактики

Пропаганда здорового образа жизни и профилактика заболеваний приобретают все большую популярность. Разумеется, максимальное сохранение здоровья людей — достойная цель, но за ней стоят сложные теоретические построения. Следует учитывать, что мероприятия по поддержанию здоровья способны нанести вред, хотя и непреднамеренный. Профилактические меры стоят денег, отнимают у пациента время и причиняют неудобства.
Подробнее »

Систематические ошибки All Caps

Наилучший метод оценки эффективности лечения — рандомизированное контролируемое испытание. Это справедливо для всех видов вмешательств, но особенно — для раннего лечения после скрининга. Для определения эффективности профилактических мероприятий обычно требуются годы наблюдений за большим числом людей. Например, раннее лечение после скрининга на рак толстой кишки может уменьшить летальность при этой локализации рака приблизительно на 1/3, но чтобы выявить этот эффект, потребовалось 13-летнее проспективное наблюдение. Простого «клинического впечатления» о роли скрининга здесь недостаточно.
Подробнее »

Эффективность лечения

К вмешательствам по первичной профилактике относятся вакцинация (например, введение противостолбнячной сыворотки для профилактики столбняка), назначение лекарственных препаратов (например, аспирина для предупреждения инфаркта миокарда), консультирование по коррекции образа жизни (например, помощь в отказе от курения или рекомендации по употреблению пищи с низким содержанием холестерина). Каково бы ни было воздействие, оно должно быть эффективным как в идеальной, так и в реальной ситуации. Эффективность обычно лучше документируется в отношении лекарственных средств, нежели для советов по коррекции образа жизни.
Подробнее »

Эффект ярлыка

Эффект ярлыка (labeling) — это психологическое воздействие результатов теста или диагноза на пациента. Исследования показывают, насколько важна иногда бывает при тестировании роль психологического фактора.
Эффект ярлыка может либо помочь, либо повредить пациенту. Если пациент узнает, что результаты теста у него нормальные, то эффект положительный. Большинству врачей приходилось слышать реакцию: ”Отлично, значит, я смогу поработать еще год”. Получение ”carte blanche” по поводу состояния здоровья способствует тому, что человек с охотой выполняет свои обычные обязанности.
Подробнее »

Простота и дешевизна скрининга

Идеальный скрининговый тест должен проводиться буквально в течение нескольких минут, не требовать особой подготовки пациента или дополнительного визита к врачу и быть недорогим.
Примером идеального скринингового теста может служить простое и быстрое обследование — измерение артериального давления. Сложные диагностические тесты, такие как колоноскопия, которая дорого стоит, требует специального визита к врачу и подготовки кишечника, показаны для обследования пациентов с симптомами и клиническими признаками, но не для скрининга.
Подробнее »

Цель периодических обследований

При рассмотрении вопроса о рутинном обследовании лиц без характерных симптомов следует сначала определить, какие медицинские проблемы или заболевания предполагается предотвратить. Это утверждение кажется банальным. Однако на самом деле многие профилактические процедуры, особенно скрининг, осуществляются без ясного представления о том, что же на самом деле хотят найти. Например, при рутинном обследовании часто назначается общий анализ мочи.
Подробнее »