Рубрика архива: Стационарное лечение

Блокада нижней полой вены

Хирургическая блокада нижней полой вены показана больным, которые:

а) многократно переносят угрожающую жизни эмболию из вен нижних конечностей или таза, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию;

б) не переносят тромболитическую или антикоагулянтную терапию;

в) переносят массивную или парадоксальную системную эмболию;

г) переносят септическую эмболию из нижних конечностей;

д) явно не смогут выдержать гемодинамические нарушения, вызванные повторной эмболией. Подробнее »

Профилактика тромбоза

Высокие дозы варфарина не увеличивают протромбиновое время больше, чем обычные дозы, и могут, как это ни парадоксально, усугублять тенденцию к тромбообразованию, поскольку противосвертывающий белок, зависящий от витамина К, быстро исчерпывается. Продолжительность антикоагулянтной терапии должна рассчитываться, исходя не только из риска рецидива тромбоза и возможных физиологических последствий эмболии, но также из риска самой терапии. Поскольку после выписки из стационара частота рецидивов экспоненциально снижается с течением времени, длительность применения антикоагулянтов у больных после травмы или операции должна составлять примерно от 3 до 6 мес. Подробнее »

Стратегия дозирования гепарина

У больного имеется кровотечение:

прервать инфузию гепарина и пересмотреть терапию:

следует ли поставить «кава-фильтр»;

можно ли возобновить инфузию гепарина с более низкой скоростью

Когда терапия осуществляется таким методом, дозировка должна регулироваться по частичному тромбопластиновому времени (ЧТВ).

В остром периоде, наверное, лучше допустить ошибку в сторону передозировки, чем назначить недостаточную дозу.
Подробнее »

Повреждения спинного мозга

У больных после повреждения спинного мозга и головы часто развивается тромбоз глубоких вен (ТГВ) конечностей. Безусловно, показаны профилактические меры, однако существуют определенные разногласия относительно оптимального метода профилактики. Из-за риска, связанного с введением гепарина, что может вызвать или усилить внутричерепное кровотечение, обычно предпочитают комбинацию регулируемых компрессионных чулок и прерывистых пневматических компрессионных устройств.
Язвы и пролежни — также частая проблема у пострадавших с повреждениями позвоночника и головы. Оптимальная терапия предусматривает предотвращение формирования пролежней с помощью мягких подкладок, частого изменения положения и максимальной двигательной активности пациента. Для больных с особенно высокой степенью риска существуют специальные терапевтические кровати. Подробнее »

Панкреатит

Пусковым механизмом, вызывающим повреждение поджелудочной железы, является определенная комбинация непосредственного цитотоксического поражения, непроходимости протоков и желчного или дуоденального рефлюкса.
Независимо от начальной причины, любой панкреатит является результатом повреждения органа, вызванного аутопереваривающими энзимами. 
Трипсин и химотрипсин, липаза и эластаза ответственны за повреждение белков, липидов и эластина соответственно. Трипсин не только разрушает белок, но и служит мощным активатором других проферментов. Вызванная трипсином активация фосфолипазы А и системы кинин—калликреин, вероятно, ответственна за многие изменения гемодинамики и сосудистой проницаемости, сопутствующие панкреатиту. Индуцированное ферментами воспаление разрушает панкреатические протоки и стенки сосудов, вызывает жировой некроз и поражает и экзокринные, и эндокринные панкреатические клетки. Подробнее »

Острые боли в животе

РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Ретроперитонеальное кровотечение изредка возникает самопроизвольно, чаще из-за травмы, хирургического вмешательства или инвазивной процедуры (например, при установке фильтра в полой вене), тромболизиса или антикоагулянтной терапии. У большинства больных отмечаются неспецифические боли в животе или в боку, у меньшинства возникает шок или острый живот.
Обычно число эритроцитов в периферической крови снижается не быстро, забрюшинное пространство — одно из немногих анатомических образований, способных накапливать большой объем крови без внешних проявлений кровопотери. УЗТ редко имеет диагностическое значение, КТ является диагностическим методом выбора, позволяя определить размеры кровотечения, хотя оно далеко не всегда точно идентифицирует его источник. Подробнее »

Противопоказания к тромболической терапии

Активное кровотечение
Заболевания ЦНС в последние 6 мес (инсульт, артериовенозная аневризма, операция, опухоль и черепно-мозговая травма)
Предшествующая коагулопатия, включая тромбоцитопению
Тяжелая артериальная гипертония (диастолическое давление выше 110 мм рт. ст.)
Недавняя (2—4 нед) травма, глубокая биопсия или операция)
Беременность
Подробнее »

Применение р-Блокаторов

Абсолютные противопоказания к применению Р-блокаторов — сведения об аллергии на данный препарат, тяжелый бронхоспазм, атриовентрикулярная (АВ) блокада второй степени I или II типа, полная поперечная блокада, синусовая брадикардия (пульс < 60 в 1 мин), гипотония (систолическое артериальное давление < 100 мм рт. ст.) или явная левожелудочковая недостаточность (т. е. кардиогенный шок или отек легких). Подробнее »

Лечение ишемической болезни

В течение последних 30 лет активные методы лечения ишемической болезни сердца и аритмий снизили смертность от острого ИМ (инфаркта миокарда) с 30 % до менее 10 %. В недавнем прошлом главной терапевтической целью было ограничить размер инфаркта путем прежде всего ранней реперфузии. Реперфузии достигают фармакологическим или механическим воздействием, одновременно проводя мероприятия по снижению потребности миокарда в кислороде. В настоящее время лечение острого ИМ в раннем периоде складывается из пяти направлений: Подробнее »

Нестабильная стенокардия

Ишемия миокарда наступает в результате несоответствия между потребностями в кислороде и его доставкой. Клиническим проявлением этого дисбаланса служит стенокардическая боль.
Поскольку основная масса миокарда — это левый желудочек (ЛЖ), который выдерживает наибольшую постнагрузку, он подвергается наиболее высокому риску ишемии. Подробнее »

Лечение больных с нестабильной стенокардией

Больных с нестабильной стенокардией необходимо обследовать, и они должны получать активную терапию направленную на предотвращение тромбоза и обезболивание. Большинству пациентов с нестабильной стенокардией достаточно медика-ментозного лечения, и им редко требуются немедленная коронарография или другие инвазивные процедуры. Только у небольшого процента больных с нестабильной стенокардией, получавших соответствующее лечение, процесс прогрессирует, приводя к субэндокардиальному или трансмуральному инфаркту миокарда или к внезапной смерти. Двумя основными принципами в лечении нестабильной стенокардии являются уменьшение потребности миокарда в кислороде и улучшение снабжения миокарда кислородом. Подробнее »

Диагноз инфаркта миокарда

Классический эпизод нестабильной стенокардии предшествует инфаркту миокарда только у одного из четырех больных с ИМ (инфаркт миокарда). Чаще ИМ характеризуется внезапным появлением чувства сжатия или сильной загрудинной боли с иррадиацией в шею и(или) в среднюю треть левой руки. Следует подчеркнуть, что боль иногда описывается совершенно атипично (жжение, острая, колющая боль) или локализуется только к руке или шее. Сопутствующие признаки (тошнота, рвота и профузный пот) встречаются чаще, чем при нестабильной стенокардии. До 20 % ИМ протекают без болевого приступа (чаще у диабетиков и пожилых людей). Ощущение «сердцебиения» неинформативно. Молодой возраст, отсутствие классических факторов риска и атипичный характер болей чаще свидетельствуют об инфаркте, связанном с употреблением кокаина.
Подробнее »

Решение о прекращении реанимации или отказе от нее

Некоторым клиническим ситуациям сопутствует практически безнадежный отдаленный прогноз (например, диссеминированные злокачественные опухоли, резистентные к лечению, синдром приобретенного иммунодефицита — СПИД в последней стадии, полиорганная недостаточность после трансплантации костного мозга). В таких случаях лучше воздержаться от СЛР. Однако каждый случай должен рассматриваться индивидуально, с учетом физического состояния пациента, ранее высказанных пожеланий больного и его семьи и вероятности успеха СЛР. Реанимация редко заканчивается благополучно, если остановка сердца является финалом после нескольких дней или недель нарастания полиорганной недостаточности. В таких случаях важно заранее принять и обсудить некий «кодекс поведения». Подробнее »

Общие проблемы аритмии

Постреанимационные аритмии у пациентов, недавно перенесших реанимацию, следует поддерживать низкий порог для лечения аритмии.
Аритмии, связанные с введением сердечных гликозидов
При развитии дигиталисной интоксикации необходимо стабилизировать ритм сердца прекращением введения сердечных гликозидов и устранением гиперкалиемии и гипомагнезиемии. Вызванная сердечными гликозидами аритмия может быть усилена препаратами кальция. Если желудочковая аритмия приводит к симптоматической артериальной гипотонии, показана кардиоверсия (с самой низкой эффективной мощностью). Подробнее »

Внутрисердечные инъекции и эндотрахеальная инсталляция

Весьма впечатляющие внутрисердечные инъекции тем не менее редко бывают необходимыми, не увеличивают вероятность успешной реанимации и чреваты осложнениями.
Многие попытки пункции сердца не удаются. Осложнения включают повреждение коронарных сосудов, пневмоторакс и тампонаду сердца. Внутрисердечное введение может подвергать миокард воздействию больших концентраций вазоактивных препаратов, дестабилизируя электрические свойства сердца. Небрежное введение медикаментозного средства в толщу миокарда может кончиться трудноизлечимыми желудочковыми аритмиями. Подробнее »

Метод дефибрилляции

Дефибрилляторы калиброваны так, чтобы электрический разряд преодолевал сопротивление в 50 Ом — величину, которая часто меньше, чем электрическое сопротивление грудной клетки у взрослого человека (14—140 Ом). Поэтому приложенная в действительности энергия обычно несколько ниже, чем обозначено на аппарате. Нет прямой взаимосвязи между массой тела и мощностью, необходимой для дефибрилляции, но порог дефибрилляции наиболее подготовленных пациентов составляет от 100 до 150 Дж. Дефибрилляция с минимально эффективной мощностью уменьшает повреждение сердца и риск предсердно-желудочковой блокады высокой степени, хотя часто необходимы более высокие уровни мощности. Подробнее »

Желудочковая тахикардия

При желудочковой тахикардии (ЖТ), сопровождаемой гемодинамическими нарушениями, первоочередная терапия — немедленная электрическая кардиоверсия. Так называемый «прекордиальный удар» может создавать слабый электрический разряд, который иногда способен прекратить зарегистрированную фибрилляцию или желудочковую тахикардию, но он редко эффективен. У больных с отсутствующим пульсом и не определяющимся артериальным давлением тахикардию с расширенными комплексами неясного происхождения необходимо лечить, как ЖТ, электроимпульсной терапией или введением лекарственных препаратов, в зависимости от состояния гемодинамики. Подробнее »

Фибрилляция желудочков

«Слепая» электроимпульсная терапия (электрическая дефибрилляция должна быть немедленно применена всем взрослым больным с не определяющимся пульсом и отсутствием сознания, поскольку фибрилляция желудочков (ФЖ) — наиболее частый из видов аритмии, заканчивающихся внезапной смертью, а успех дефибрилляции экспоненциально снижается с каждой минутой промедления. Рекомендуется быстро провести последовательно один за другим несинхронизированные разряды увеличивающейся мощности (200, 300, 360 Дж). Подробнее »

Поддержка эффективного кровообращения

Кровоток во время СЛР (закрытого массажа сердца) теоретически обеспечивается двумя основными механизмами: сжатием сердца и «насосом» грудной клетки. Оба механизма вероятно, вносят свой вклад в поддержание кровообращения при СЛР.
Теория компрессии сердца предполагает, что сжатие грудной клетки создает положительное внутрижелудочковое давление, моделируя сокращение сердечной мышцы. Согласно этой схеме, сердечные клапаны функционируют нормально, что дает возможность крови продвигаться по обычному пути при каждом сжатии. Теория «насоса» грудной клетки предполагает, что сердце служит только в качестве пассивного трубопровода для кровотока. Этот механизм, как полагают в настоящее время, преобладает у взрослых. Подробнее »

Основные принципы реанимации

Поскольку выживание снижается по экспоненте по мере увеличения времени, прошедшего с момента остановки сердца до начала реанимации, наибольший успех достигнут у больных, которым применяли СЛР в период от 5 до 10 мин. Учитывая необходимость безотлагательной реанимации, первый, кто обнаружил остановку дыхания и сердца, должен вызвать помощь, начать искусственную вентиляцию и как можно быстрее произвести несинхронизированную дефибрилляцию. У большинства больных, которых можно оживить, реанимация будет успешной при быстром применении этих основных приемов. Подробнее »