Блокада нижней полой вены
Хирургическая блокада нижней полой вены показана больным, которые:
а) многократно переносят угрожающую жизни эмболию из вен нижних конечностей или таза, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию;
б) не переносят тромболитическую или антикоагулянтную терапию;
в) переносят массивную или парадоксальную системную эмболию;
г) переносят септическую эмболию из нижних конечностей;
д) явно не смогут выдержать гемодинамические нарушения, вызванные повторной эмболией.
Многократная ТЭЛА в течение первых нескольких дней лечения гепарином может быть обусловлена первоначальным тромбом и не обязательно указывает, что гепарин неэффективен. Последнее обстоятельство можно считать вероятным, если эмболия рецидивирует после того, как ЧТВ непрерывно поддерживалось в терапевтическом диапазоне в течение нескольких дней. Возможности блокады нижней полой вены включают перевязку, сужение ее просвета клиппированием и чрескожную установку интракавального фильтра («кава-фильтр», «сеть» «птичье гнездо», «зонтик» или фильтр Гринфилда).
Чаще всего из этих манипуляций выполняют чрескожную установку фильтра.
Клиппирование или введение фильтра в нижнюю полую вену в течение первых 2 лет задерживает не менее 1/3 эмболов. Перевязка нижней полой вены вызывает раннее развитие коллатерального кровотока и обычно приводит к отеку нижних конечностей (что реже происходит при других методах блокады). В опытных руках установка интракавального фильтра имеет значительные преимущества перед оперативными методиками: сообщается о снижении частоты эмболии в большей мере, чем при других методах. Изредка эти фильтры могут вызвать перфорацию нижней полой вены или мигрировать в сердце или легочную артерию, что является потенциально смертельным осложнением.
ПАРАПРОТЕИНЕМИЯ
Присутствующие в больших количествах сывороточные белки классов IgG, IgM и IgA нарушают свертывание. Такие проблемы обычно встречаются у пациентов с миеломой или макроглобулинемией Вальденстрема. Плазмаферез уменьшает уровень протеина в сыворотке и полностью устраняет коагулопатию.