Классический эпизод нестабильной стенокардии предшествует инфаркту миокарда только у одного из четырех больных с ИМ (инфаркт миокарда). Чаще ИМ характеризуется внезапным появлением чувства сжатия или сильной загрудинной боли с иррадиацией в шею и(или) в среднюю треть левой руки. Следует подчеркнуть, что боль иногда описывается совершенно атипично (жжение, острая, колющая боль) или локализуется только к руке или шее. Сопутствующие признаки (тошнота, рвота и профузный пот) встречаются чаще, чем при нестабильной стенокардии. До 20 % ИМ протекают без болевого приступа (чаще у диабетиков и пожилых людей). Ощущение «сердцебиения» неинформативно. Молодой возраст, отсутствие классических факторов риска и атипичный характер болей чаще свидетельствуют об инфаркте, связанном с употреблением кокаина.

Клиническое обследование

Артериальное давление и частота пульса обычно умеренно увеличиваются. Тахикардия больше характерна для ИМ передней или боковой стенки, при заднем или нижнем ИМ более вероятна брадикардия. Лихорадка может сопровождать неосложненный ИМ, но редко превышает 39 °С или сохраняется дольше недели. Очень часто возникает ритм галопа, в то время как S3 указывает на застойную недостаточность, особенно если сопровождается хрипами в легких. Парадоксальное расщепление S2 свидетельствует об увеличении времени изгнания из ЛЖ. Систолический шум заставляет заподозрить острое нарушение функций сосочковых мышц. Шум трения перикарда обычно появляется в первые 48 ч после возникновения ИМ, и его можно легко спутать с сердечным шумом. Наличие гиперадренергического статуса (мидриаз, возбуждение, гипертония, потливость и (или) тахикардия), хотя и возможного при классическом ИМ, все же должно навести на мысль об инфаркте, связанном с употреблением кокаина.

Сердечные ферменты

Креатинфосфокиназа (КФК) — наиболее чувствительный тест на ИМ в течение 24 ч после начала симптомов, однако общая КФК может быть умеренно повышена при обычном повреждении скелетных мышц (например, при тяжелой физической работе или после внутримышечных инъекций). Электрическая кардиоверсия также может увеличивать уровень общей КФК, но если не были произведены многократные разряды высокой мощности, миокардиальная или МВ-фракция КФК (КФК-MS) не должна существенно повыситься. КФК-Л/5 — относительно специфичный для сердечной мышцы фермент, но его уровень также может повыситься при массивном повреждении скелетных или гладких мышц (например, при остром некрозе скелетных мышц, полимиозите и после операций на тонкой кишке). КФК начинает повышаться через 6 ч после начала коронарной окклюзии и достигает своего пика через 24—36 ч. В связи с длительностью повышения определение в динамике редко бывает необходимо в течение более 24 ч после появления клинических симптомов, и в течение этого периода нет смысла делать анализ чаще, чем через каждые 8 ч. КФК достигает максимума раньше у пациентов с инфарктами «без зубца Q” и у пациентов, которые получали тромболитическую терапию с целью прервать образование острого инфаркта миокарда. Быстрое вымывание КФК в результате лизиса тромба может вызывать повышение уровня фермента до пиковой величины уже через 30 мин после реперфузии. Обычно КФК возвращается к нормальному уровню через три-четыре дня. Фракция MB достигает максимума раньше и снижается быстрее, чем общая КФК. Повышение обшей КФК с Л/5-фракцией более чем на 5 % диагностически значимо, хотя увеличение фракции МБ больше чем на 5 % может встречаться и при нормальном КФК. Пик активности КФК коррелирует с объемом мышечного некроза.
Глутамино-шавелевоуксусная трансаминаза (глутаматоксалоацеттрансаминаза — ГЩУТ) — чувствительная проба, но она недостаточно специфична для диагностики. Точно так же общая лактатдегидрогеназа (ЛДГ) повышается в большинстве случаев ИМ, но имеет низкую специфичность. Уровень изофермента ЛДГ-2 обычно превышает уровень изофермента ЛДГ -1. Обратное соотношение предполагает ИМ. ЛДГ начинает повышаться через 12—24 ч после коронарной окклюзии, достигая пика в период от двух до четырех дней, и снижается к седьмому — десятому дню. Поскольку ЛДГ повышается позже, чем КФК, этот тест можно использовать, чтобы диагностировать образование инфаркта у больных, поступивших позже чем через 24 ч после появления клинических признаков. В настоящее время накапливается опыт определения в плазме тропонина Т, который, как полагают, является чувствительным и специфичным маркером повреждения миокарда.

Электрокардиография

Единственная электрокардиограмма не может исключить диагноз стенокардии или ИМ. Часто ЭКГ остается нормальной в раннем периоде развития инфаркта, и повреждение некоторых участков сердца (особенно высоких боковых отделов) на ЭК-1 может не проявляться. Кроме того, у больных с ранее измененной ЭКГ (в частности, при блокаде левой ножки пучка Гиса) диагностика ИМ может оказаться невозможной. По мере развития инфаркта повреждение продвигается от эндокарда к эпикарду. Если зона ишемии не расширяется до эпикардиальной поверхности, «субэндокардиальный инфаркт» характеризуется, как правило, снижением интервала S—T и отрицательным зубцом Т.
Наоборот, при трансмуральном ИМ, при котором повреждение захватывает и эпикард, сегмент ST смешается вверх от изолинии и появляется поздний зубец Q в отведениях, отражающих соответствующую область.
Хотя появление зубца Q высокоспецифично для трансмурального ИМ, этот признак не является чувствительным маркером. Зубцы Т становятся отрицательными через несколько часов после коронарной окклюзии и обычно остаются такими от 24 до 48 ч. (Иногда восстановления положения зубца Т не наступает.) Сегмент ST при ИМ обычно сглажен и находится выше изоэлектрической линии. По анатомическим причинам задний отдел эпикарда на ЭКГ непосредственно не отражается, если электроды наложены на переднюю поверхность грудной клетки.
Следовательно, ЭКГ при истинных задних трансмуральных инфарктах отличается: сегмент ST чаще снижается, чем повышается, а зубец R увеличивается в отведениях V, и V2. Подъем сегмента ST при перикардите или ушибе сердца обычно можно отличить от подъема при остром ИМ по «нестереотипности» ЭКГ, не соответствующей позиционным характеристикам, типичным для нарушения коронарного кровообращения.
В отличие от ИМ изменения сегмента ST редко встречаются в противоположных от-ведениях. Повышение числа лейкоцитов, уровня глюкозы и СОЭ при соответствующей клинической картине вызывает подозрения, но не является абсолютно не достоверным тестом для острого инфаркта миокарда.

Эхокардиография

Хотя при ишемии миокарда данные эхокардиографии не могут рассматриваться как абсолютно достоверные признаки, она является полезной добавочной методикой. Если при эхокардиографии обнаруживают локальную дискинезию миокарда и не находят данных, свидетельствующих о других нарушениях (например, выпотной перикардит), это является подтверждением ишемии. Эхокардиография также может объяснять гипотонию или застойные признаки (например, поражение клапанов сердца, расслоение аорты) и инструментально подтверждает осложнения инфаркта (например, разрыв хорды, нарушение функции сосочковой мышцы, перфорация перегородки, образование аневризмы желудочка, пристеночного тромба). Добавление к диагностическому арсеналу чреспищеводной эхокардиографии в основном увеличило способность обнаруживать незначительную митральную регургитацию, небольшие дефекты межжелудочковой перегородки, повреждение сосочковой мышцы и инфаркт задней стенки.

Радиоизотопные исследования

Исследование с радиоактивным пирофосфатом технеция помогает обнаружить инфаркт у больных с изначально измененной ЭКГ или при инфарктах «без зубца Q”, болями в грудной клетке после операции на сердце и при наличии инфарктов в анамнезе. Радиоактивный пирофосфат технеция накапливается в поврежденных участках миокарда, образуя сцинтиграфический «горячий очаг» в зоне свежего инфаркта Это исследование может дать положительный результат уже через 10-12 ч после развития ИМ и достигает максимальной чувствительности приблизительно через 72 ч. Исследование с технецием высокочувствительно при трансмуральном ИМ но примерно у 50 % всех больных с субэндокардиальным повреждением не показывает местного накопления. Тест с технецием быстро (в течение нескольких часов) показывает положительный результат, если тромболитическая терапия восстанавливает перфузию в инфарцированной области. Через четыре дня после образования инфаркта результаты нормализуются больше чем у половины пациентов.
Исследование с радиоактивным таллием показывает сцинтиграфически «холодные очаги» в неперфузируемых участках миокарда. Проба с таллием имеет более низкую специфичность, чем исследование с технецием, потому что «холодные места» встречаются у больных с ранее поврежденной, но восстановленной перфузией или старыми инфарктами той или иной давности. Сканирование с таллием наиболее целесообразно для выявления областей обратимой ишемии. (Введение радионуклида во время максимальной физической нагрузки покажет «холодный очаг» в ишемических участках, который перфузируется в покое.) Недостатками таллия являются трудность его получения и относительно высокая доза радиации, которой подвергается больной.