Для максимальной эффективности своих действий врач ОИТ должен быстро организовать и анализировать обширную информацию, вытекающую из устных и письменных сообщений, результатов измерений лабораторных анализов и оценки внешнего вида больного. Пользуясь имеющейся базой данных и собственными наблюдениями, врач составляет перечень текущих проблем, определяет приоритетность и вдумчиво разрабатывает план действий. Если положение обостряется, стоит потратить 5—10 мин на пребывание вдали от пациента, чтобы в спокойной обстановке обдумать полученные данные, установить для себя, какие проблемы надо решить, и выработать подход к ведению больного.

Если оценка состояния больного на месте не дала определенных результатов, следует проявить осторожность. Ключевым элементом в «спешном ведении ослабленных пациентов и больных в нестабильном состоянии служит хорошо организованное терапевтическое «мини-испытание», особенно когда врач не уверен в результате запланированного вмешательства. После того как оценка завершена и принято решение относительно курса действий, для пациента и врача полезно осуществить под контролем предложенное изменение в лечении на короткий период и только после этого формально приступить к выполнению предписаний. Такой подход особенно полезен при регулировании респиратора, изменении положения пациента, скорости введения инфузионных сред или быстродействующих лекарственных препаратов, т. е. при мероприятиях, эффект которых можно проверить непосредственным контролем.
Устное общение
Как хорошо представляют себе наиболее опытные врачи, ОИТ функционирует лучше всего, когда Работающие в нем сотрудники различных специальностей (врачи, медсестры, физиотерапевты) профессионально основательно подготовлены, уважают друг друга и одинаково преданы делу. Персонал всесторонне должен понимать, в чем состоит повседневная работа отделения и какие задачи оно перед собой ставит. В идеале он должен быть знаком с рабочими планами и приоритетами всех сотрудников. Несмотря на несомненную ценность «твердых данных», чрезмерное доверие к цифрам способствует неполноценным преждевременным и опасным решениям. Опираясь на свои последовательные наблюдения, сделанные в течение достаточно длительного периода, хорошо обученная медсестра или физиотерапевт часто лучше других представляют себе связь событий и медикаментозной терапии с возникающими у больного проблемами, оценивают переносимость применяемого лечения и вероятные результаты предполагаемых вмешательств («отлучение» от ИВЛ, расширение подвижности, транспортировка, реакция на медикаменты, психический статус, объем и характер секреции в дыхательных путях и т. п.). Квалифицированный врач привлекает этих работников к процессу планирования и пользуется их советами. Чтобы работать с максимальной эффективностью, бригада, включая медсестру, физиотерапевта — специалиста по дыханию и фармаколога отделения (если он имеется), должна участвовать в обходах врача, делиться своими наблюдениями и мнением и быть в курсе идей и планов врача. Определенные особенности терапии, состояния и их развитие, которые могут быть интересны врачу, должны быть ему сообщены ясно и четко. Если персоналу известны планы лечения и он располагает, когда это возможно, записью проблемно-ориентированных назначений, можно обсудить пригодность и дозировки некоторых медикаментов, сэкономить ценное время и избежать ошибочных предписаний. Такая стратегия предоставляет известную гибкость и позволяет своевременно регулировать дозировку (например, для жидкостей и мочегонных средств).
Общение с семьей
Трудно переоценить важность прямого однозначного общения с семьей. Обстановка ОИТ, бесспорно, создает предпосылки для нежелательного общения, поскольку родственники могут стремиться к получению информации и совета у многих работников отделения, которые имеют различные знания и отношение к пациентам. Члены семьи должны обращаться непосредственно к одному или двум врачам. Естественно, нужно позволить родственникам посещать пациента, как только это будет признано полезным или при непредвиденной критической ситуации.
Однако, хотя некоторые лица из персонала отделения из лучших побуждений разрешают неограниченное посещение больного, разумнее ограничить посещения двумя или тремя заведомо «тихими» периодами рабочего дня (например, позднее утро, время после обеда, ранний вечер), особенно в сильно загруженных отделениях интенсивной терапии. Более частые контакты в конечном счете пугают и изматывают взволнованную семью, редко приносят пользу коматозному больному или пациенту, находящемуся под действием седативных средств, и мешают оказывать ему помощь.
Какими бы ни были местные правила, полезно выделить определенное время, когда врач сообщает родственникам о том, как идет лечение, и получает жизненно важную «обратную связь» от членов семьи пациента. В некоторых успешно работающих отделениях ежедневно в установленные часы (например, 11.00—12.00) можно записаться к врачу для обсуждения лечения и планов в отношении долго находящихся в отделении больных. Чтобы уменьшить эмоциональное напряжение как семьи, так и штата отделения в присущей ему нестабильной обстановке важно подчеркивать, что постоянное улучшение состояния (хотя и желательное) встречается редко, что неизбежны небольшие задержки и осложнения и что часто более правильно рассматривать общую тенденцию не за минуты и часы, а за несколько дней и недель. Ясно изложенный вероятный диагноз и возможные альтернативы, бригадный подход, стратегия действий и планы в различных обстоятельствах помогают установить взаимное доверие.
Письменная информация и документация
В дополнение к обсуждениям больных с другими сотрудниками, врач должен внимательно изучать истории болезни, записи медицинских сестер, назначения, перечни медикаментов и физиотерапии, данные, записанные в прикроватный лист, регистрацию, выполненную аппаратом ИВЛ, и лабораторные отчеты. Отчеты сестер являются ценным, зачастую пренебрегаемым источником информации. Содержание неясных записей, способных повлиять на принятие решений, следует уточнить в личной беседе. Все расчеты, которые нужны для получения целостного представления о клинической картине и внесения изменений в план лечения (например, дефицит анионов, системное сосудистое сопротивление, растяжимость органов дыхания, сопротивление дыхательных путей), должны быть автоматизированы или выполняться быстро.
Особое внимание следует уделить массе тела больного, выделению мочи и кала, питанию и получаемым лекарственным средствам (назначаемым регулярно и предоставляемым потребности). Прежде всего нужно поинтересоваться назначенными седативными средствами, антибиотиками, вазоактивными и мочегонными препаратами. Важно обратить внимание на объем и описание откашливаемого или аспирируемого секрета дыхательных путей и желудочного содержимого.
Лабораторные анализы
В каждом конкретном случае нужно изучать наиболее свежие результаты анализов газов артериальной крови, концентрации гемоглобина, числа лейкоцитов и тромбоцитов, глюкозы в сыворотке, азота мочевины крови (АМК), креатинина и электролитов, а также анализ мочи. Иногда требуют изучения результаты исследований печеночных или сердечных ферментов, показатели коагуляции, уровень в плазме лекарственных средств, тесты функции почек и т. д. Как уже отмечалось, тенденции изменения таких данных часто более информативны, чем результаты отдельных исследований.
Физикальное обследование и контроль
С тех пор, как улучшились технические возможности в области неинвазивного получения изображения, электронного контроля функций сердца и дыхания и использования лабораторных данных, роль физикальных исследований стала недооцениваться. Однако некоторые ключевые виды информации, которые невозможно быстро получить другими средствами, обеспечиваются Физикальным обследованием, которое производится один или несколько раз в день практически у каждого пациента с кардиореспираторными нарушениями или нестабильностью. Хотя целенаправленное физикальное обследование представляет собой стандартную процедуру, хорошие клиницисты достаточно дисциплинированны, чтобы быстро, но систематически проводить некоторые виды такого обследования каждый день, создавая таким образом точку отсчета, от которой будут измеряться любые будущие изменения.
Жизненные проявления
Рассмотрение записи жизненных проявлений — частая отправная точка в прикроватной оценке состояния пациента, однако нередко пренебрегают соотношением их между собой. Например, частота сердечных сокращений может не соответствовать высокой температуре или может быть парадоксально медленной для состояния застойной недостаточности, которую подозревают на основании несоответствия между ростом частоты сердечных сокращений и частоты дыхания.
Значительные изменения дыхания, отражающиеся на кривой артериального пульса, свидетельствуют о наличии парадоксального пульса, связанного с резкой обструкцией дыхательных путей, тяжелой левожелудочковой сердечной недостаточностью или поражением перикарда. Витальные симптомы могут быстро меняться во время сна или при изменении уровня бодрствования.
Психический статус и нервно-мышечная система
Категории по шкале комы «Глазго—Питтсбург» служат напоминанием о следующих укрупненных характеристиках, которые необходимо выявлять: лучшая устная или моторная реакция и открытие глаз (и зрачковый рефлекс). Должны быть отмечены мышечный тонус и сила, внешний вид, движения глазных яблок, объем движений в конечностях, рефлексы и асимметрия. Вовлекая больного в осмысленную и легкую беседу, нужно активно выявлять у него признаки страха, беспокойства, депрессии и бреда. (Хорошее чувство юмора вообще указывает на высокий уровень и сохранность умственных способностей.) Важно опросить медицинских сестер, как пациент спит, особенно если подозревается бред, предполагается наличие одышки или планируется прекращение ИВЛ.
Сердечно-сосудистая система
Систематическое обследование сердечно-сосудистой системы может выявить новое обострение заболевания, шумы, расстройство ритма, парадоксальный пульс, набухание вен шеи, базилярные хрипы, пересыхание слизистых оболочек, повышенное потоотделение, отеки, ухудшение наполнения капилляров и другие признаки, которые дают ключ к пониманию основной патологии. Такие данные следует интерпретировать в сочетании с данными ЭКГ и артериального давления, эхокардиографической и рентгенографической информацией и данными, полученными с помощью катетера Суона— Ганца, если они имеются. Особенно важны систематические исследования при лечении инфаркта миокарда, острого клапанного эндокардита или других потенциально угрожающих жизни и быстро меняющихся состояний.
Дыхательная система
При систематических физикальных исследованиях органов дыхания
следует сосредоточиваться на качестве, интенсивности и симметрии дыхательных шумов, наличии или отсутствии регионарных притуплений при перкуссии, на характере дыхания, слышимости и распределении хрипов и других звуков в легких и бронхах, энергии и эффективности дыхательных усилий. При определении доли кислорода во вдыхаемом газе (F|O2), положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), определении положения пациента или установке параметров респиратора может быть чрезвычайно полезной пульсоксиметрия. Если проводится ИВЛ, необходимо тщательно анализировать записи о минутной вентиляции, кислороде и характеристиках давления (пиковое и среднее давление, давление плато и конца выдоха), эффективности газообмена, синхронности пациента с аппаратом ИВЛ, герметичности дыхательного контура, о режиме и заданных параметрах респиратора.
Почечный и электролитный статус
В некоторых случаях приходится тщательно контролировать диурез и состав мочи, однако не каждому пациенту ОИТ требуется катетеризация мочевого пузыря. Тем не менее, поскольку темп выделения мочи здоровыми почками обычно меняется параллельно балансу объема жидкости и служит удобным показателем перфузии жизненно важных органов, больным с нестабильным состоянием сердечно-сосудистой системы часто показано постоянное измерение количества мочи. Принимая решение о радикальном вмешательстве, основанное прежде всего на скорости выделения мочи, следует проанализировать темп диуреза не менее чем за 1—3 ч, потому что олигурия может быть временной или медленно реагировать на коррекцию.
Кроме того, нужно иметь в виду недавние изменения в терапии, сердечно-сосудистом статусе, циклы сна и бодрствования, электролиты плазмы и т. п. В оценке водного баланса, а также в определении этиологии и тяжести многих распространенных нарушений помогают анализ цвета, рН, удельного веса, глюкозы и концентрации электролитов, результаты тестов на лейкоцитарную эстеразу, наличие форменных элементов крови, свободного гемоглобина, рассмотрение характеристик осадка мочи. AMК (азот мочевины крови) и креатинин необходимо сравнить с предыдущими значениями. Во время оценки водного баланса эти данные должны рассматриваться с данными о мочеиспускании и стуле, ежедневном изменении массы тела и с перечнем назначенных медикаментов. Массу тела больного целесообразно сравнивать с соответствующими показателями предыдущих дней в стационаре, а также с результатами предварительного взвешивания в клинике или во время предшествующих врачебных приемов. Нужно также обратить внимание на газы артериальной крови, электролиты плазмы, дефицит анионов и осмоляльность.
Желудочно-кишечный тракт и питание
Ежедневные оценки должны включать анализ питания, объем и характер желудочного содержимого и стула. Чтобы оценить перистальтику, физикальное исследование брюшной полости всегда должно включать аускультацию. Постоянно усиленные кишечные шумы в отсутствие стула или отхождения газов иногда свидетельствуют о непроходимости. При обнаружении «тишины» в брюшной полости особенно важны глубо-кая пальпация и проверка на наличие признаков перитонита. Асцит, чрезмерное газообразование, растяжение желудка и отек кишечника могут быть причиной явного вздутия брюшной полости. «Напряженный живот» иногда объясняет высокое давление, развиваемое респиратором, или выраженное снижение выведения мочи.
Аппараты
Помощь больным в критическом состоянии предусматривает широкое использование оборудования и аппаратуры. Необходимо быстро проверять внутрисосудистые катетеры и насосы (инфузаторы, автоматические шприцы), а входные участки магистралей должны быть проверены на наличие признаков флебита, местного воспаления или нагноения. Повязки, которые закрывают подозрительные точки установки катетера, нужно снимать и тщательно осматривать рану, что предпочтительно делать во время обычной смены повязок. Если используется специальное оборудование жизнеобеспечения (например, внутриаортальный баллон), нужно отметить основные параметры его работы и уровень поддержки. Наиболее важные данные, показываемые прикроватным кардиомонитором и дисплеем респиратора, следует просматривать при каждом подходе к постели пациента.
«Штиль» в брюшной полости может быть признаком внутрибрюшного кровотечения.
Изображения, полученные с помощью рентгена, компьютерных томографов, а также радиоизотопные и ультразвуковые изображения стали неотъемлемой частью обследования пациента, находящегося в критическом состоянии. Врачебный обход должен включать просмотр этих изображений, которые нередко придают новое направление образу мыслей врача или подтверждают диагнозы, обоснованные другими средствами.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПОДДЕРЖИВАЮЩИЙ УХОД

У интенсивного жизнеобеспечения нет никакого эволюционного прецедента. До современной цивилизации наши предки-приматы подвергались постоянному риску вследствие болезней и нападения хищников. Выживание требовало постоянных поисков пищи и непрерывной бдительности; наши предшественники редко оставались в состоянии покоя дольше нескольких часов подряд. Большинство состояний, которые в настоящее время служат показаниями к поступлению пациента в ОИТ, раньше закончилось бы быстрой гибелью. Лишившись продовольствия, воды и возможности получить защиту от различных вредных воздействий и естественных врагов, больной оказывался беспомощным перед лицом травм, инфекций и экологических опасностей, которые теперь легко устранимы. Философ или антрополог мог бы утверждать, что эволюция содействует скорее гибели, чем выживанию тех, кто слаб настолько, что становится жертвой катастрофических заболеваний и тяжелых повреждений. Так как лежачее положение занимает центрально место в длительном жизнеобеспечении, но, несомненно, противоестественно, знание последствий поддерживаемого постельного режима й неподвижности имеет фундаментальное значение для обоснования и понимания практики ухода за пациентами ОИТ.


ремонт ноутбуков, программы.