Некоторые результаты продолжительного постельного режима хорошо известны большинству практикующих врачей, в то время как другие, более тонкие последствия или неизвестны, или игнорируются. Физиологическая адаптация к воздействию гравитации затрагивает почти все органные системы, и освобождение от гравитационной нагрузки может привести в действие изменения, которые воспрепятствуют лечению.
Нервно-мышечная система
Находясь под влиянием силы тяжести, сокращающие скелетные мышцы сдавливают вены и лимфатическую систему, противодействуя гравитационным силам, которые иначе вызвали бы скопление жидкостей организма в ногах и нижней части брюшной полости. Сокращение мышц, используемое для поддержания вертикальной осанки и передвижения, сохраняет массу и силу мускулатуры. Кроме того, мышечная тяга и гравитационные нагрузки помогают костям сохранять кальций. Неизвестно, какое напряжение мышечных волокон или продолжительность сокращения необходимы, чтобы поддерживать эти свойства. Ясно, однако, что освобождение скелетных мышц от их дневной активности более чем на 24-48 ч запускает метаболические процессы, которые в конечном счете приводят к атрофии ткани и значительным физиологическим изменениям.
Космическая биология и медицина и экспериментальные исследования привлечением здоровых добровольцев выявили убедительные данные относительно влияния постельного режима на здоровых людей. Скелетные мышцы быстро теряют тонус, когда отсутствует необходимость поддерживать вес тела. Уже через 72 ч даже у лиц с хорошим питанием без какого-либо физиологического стресса начинается потеря миофибриллярного протеина. Самые большие белковые потери отмечаются в группах мышц, которые обычно испытывают максимальную постуральную нагрузку, — в ногах и дорсальных группах. Скорость уменьшения массы и силы, как полагают, зависит от того, какова длина иммобилизованных мышечных волокон и как велика степень расслабления. Нервное возбуждение может быть решающим фактором сохранения функции мышцы, судя по разрушительной слабости, которая возникает в результате продолжительного нервномышечного паралича. Интенсивной стимуляции может не потребоваться, чтобы резко замедлить темп истощения мышечной ткани, и, хотя активное движение, конечно, лучше, чем пассивные манипуляции с неработающей мышцей, физиотерапия (механотерапия) обездвиженных пациентов в значительной степени способствует предотвращению контрактур.
Как хорошо понимает любой страдающий бессонницей врач, периодический отдых в положении лежа необходим для оптимального функционирования мозга.
Однако даже во время сна здоровые взрослые люди переворачиваются или существенно изменяют положение тела в среднем пять раз в час. Как отмечено ниже, это может иметь важные физиологические последствия. Кроме того, большинство взрослых не любят спать лежа на спине — в положении, которое обычно используется в ОИТ. Многие засыпают в этом положении с большим трудом или быстро пробуждаются, если они случайно оказываются в такой позе. Фактически все проживающие не на деревьях млекопитающие с четырьмя конечностями, включая приматов, отдыхают лежа ничком и защищают уязвимые жизненно важные органы, прижимая их к земле. Большинство животных спят также в этом положении.
С развитием современной интенсивной терапии, потребности в катетеризации кровеносных сосудов и в доступе к дыхательным, желудочно-кишечным и мочевым системам пациенты в критическом состоянии длительное время остаются в положении лежа на спине, и их часто обездвиживают седативными средствами или миорелаксантами. Как известно, периодические повороты с боку на бок во многом помогают избежать травм давления, которые чаще всего возникают в местах высокого контактного давления, особенно когда пациент находится на традиционной прямой кровати. (Возможно, по этой причине человек часто переворачивается во время сна.)
Эндокринные и метаболические эффекты
Выделение многих гормонов обычно подчиняется суточному циклу. Например, кортизол и адреналин обычно изменяются циклически, с минимальной концентрацией ранним утром. Холинергический (вагусный) тонус увеличивается по ночам. Непривычная деятельность, освещение и шум во многих отделениях интенсивной терапии нарушают эти циклы. Кроме того, сам по себе постельный режим и у здоровых субъектов изменяет некоторые биоритмы; циклы выработки инсулина и гормона роста (и, следовательно, глюкозы) часто приобретают беспорядочный характер, пики концентрации смещаются во времени, наблюдаются и другие отклонения от нормы, даже когда схема питания остается неизменной. Деятельность поджелудочной железы постепенно снижается, и всего лишь через три дня вынужденного постельного режима может развиться непереносимость глюкозы. Эти изменения обычно полностью исчезают в пределах одной недели после возобновления нормальной активности. Гормоны щитовидной железы имеют тенденцию повышаться» когда постельный режим продолжается свыше нескольких недель, в то время как уровень андрогенов падает. Во время лежачего положения потребление кислорода значительно снижается.
Изменения водно-электролитного баланса
В положении лежа приблизительно 10 % общего объема крови (500 мл) смещается от ног по направлению к голове. Почти 80 % этого объема мигрирует к грудной клетке; остальное перемещается в область головы и шеи. Слизистые оболочки носа набухают, и у пациента возникает ощущение «заложенности носа». У здорового человека диурез усиливается уже в первый день лежачего положения, и ко второму дню теряется приблизительно 600 мл внеклеточной жидкости (если первоначально существовали отеки, это количество возрастает). Постельный режим вызывает потерю натрия и калия, но уменьшает амплитуду циклов выделения с мочой воды, натрия, калия и хлорида. По-видимому, нагрузка, которую испытывает тело человека благодаря его массе, служит важным стимулом остеобластической активности, и во время длительного постельного режима за месяц из костей и мышц выщелачивается примерно половина общего содержания кальция в организме.
Изредка нарушение выделения почками кальция в большом количестве приводит к гиперкальциемии.
Желудочно-кишечные изменения
Среди хорошо изученных желудочно-кишечных реакций на снижение двигательной активности — анорексия и запор. Положение лежа мешает полноценно глотать и провоцирует желудочный рефлюкс у пациентов со слабой функцией желудочного сфинктера. Даже если пациенту не вводят опиаты, кишечник может потерять весь остаток естественной подвижности, когда не обеспечивается питание, желудочная секреция фармакологически подавлена, а глотание воздуха заторможено.
Иммунологическая защита
Постельный режим ухудшает сопротивляемость инфекции, даже когда зонды или катетеры не установлены в сосудистые, мочевыводящие, дыхательные и желудочно-кишечные пути. Нормальная скорость катаболизации иммуноглобулинов G удваивается, замедляется нейтрофильный фагоцитоз. Может увеличиваться скорость колонизации в слизистой оболочке таких патогенных микроорганизмов, как стафилококки. Изменение гравитационной нагрузки приводит к застою, накоплению секрета и бактериальному разрастанию в носовых синусах и трахеобронхиальном дереве, что предрасполагает к дальнейшему инфицированию больного.
Компоненты крови и коагуляция
Обычно считается, что пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме, склонны к тромбозам — значительной степени из-за венозного застоя и некомпенсированного сжатия вен нижних конечностей.
Происходят также некоторые изменения в характере коагуляции: синтез прокоагулянтов и фибринолитическая активность увеличиваются, а тромбопластиновое время сокращается. Независимо от любого существующего заболевания в течение первых нескольких недель неподвижности число эритроцитов имеет тенденцию снижаться, прежде всего из-за уменьшения эритропоэза.
Воздействие положения лежа на сердечно-сосудистую систему
Вазомоторные изменения артериального сопротивления поддерживают относительно постоянное артериальное давление и регулируют распределение кровотока. В норме у активных и полностью здоровых людей происходят спонтанные колебания регионарного кровотока в тканях. У неподвижно лежащего на спине пациента в течение первого часа лежачего положения эти колебания постепенно исчезают. Находящиеся в сознании больные могут тогда испытывать определенный дискомфорт, побуждающий их изменить положение тела.
Во время перехода к положению на спине у здорового человека отмечается много существенных сердечно-сосудистых изменений. У находящихся в сознании пациентов частота сердечных сокращений снижается, а ударный объем увеличивается. Кровоток в мозге, почках и печени возрастает, артериальное давление, системное и легочное сосудистые сопротивления проявляют тенденцию к снижению. Симпатический тонус уменьшается, а парасимпатический — увеличивается.
Ось системы ренин—ангиотензин смещается вниз, способствуя диурезу. Рефлексы барорецепторов, которые являются средством приспособления к вертикальному положению, после длительного постельного режима притупляются; поэтому постоянное ортостатическое напряжение представляется необходимым и для сохранения адекватного объема крови, и для поддержания адаптивных сердечно-сосудистых рефлексов.
Позиция Тренделенбурга («головой вниз») не дает существенных гемодинамических преимуществ по сравнению с положением лежа на спине и, несмотря на широко распространенное применение, не заняла закономерного места в лечении шока. Гравитационно смещенное положение Тренделенбурга одинаково увеличивает внутричерепное артериальное и венозное давление и поэтому у здоровых людей не нарушает перфузии мозга. Однако повышенное внутричерепное давление может поставить под угрозу мозговое кровообращение у пациента с травмой головы. Измененное положение головы также увеличивает тенденцию появления желудочного рефлюкса. Эти недостатки позиции Тренделенбурга не означают, что она никогда не показана: при ней дыхательные пути дренируются более эффективно, а набухание вен шеи облегчает установку центральных венозных катетеров, помогая избежать воздушной эмболии.
В боковых позициях и в положении ничком гравитационное влияние на гидростатическое давление имеют меньшее значение, но венозная обструкция иногда может создать существенные проблемы. Чрезмерное сгибание туловища у младенцев, тучных взрослых и беременных с большими сроками может не только привести к гипоксемии, но также и создать препятствие венозному возврату. У женщины в поздней стадии беременности положение лежа на спине может вызвать» прижатие нижней полой вены и гипотонию, которая уменьшается пай положении на левом боку. Увеличение давления брюшной полости на нижнюю полую вену, ведущее к ее сдавливанию, также возникает при положении ничком, особенно если колени прижаты к груди или имеются неподатливые повязки на животе.