Больных с нестабильной стенокардией необходимо обследовать, и они должны получать активную терапию направленную на предотвращение тромбоза и обезболивание. Большинству пациентов с нестабильной стенокардией достаточно медика-ментозного лечения, и им редко требуются немедленная коронарография или другие инвазивные процедуры. Только у небольшого процента больных с нестабильной стенокардией, получавших соответствующее лечение, процесс прогрессирует, приводя к субэндокардиальному или трансмуральному инфаркту миокарда или к внезапной смерти. Двумя основными принципами в лечении нестабильной стенокардии являются уменьшение потребности миокарда в кислороде и улучшение снабжения миокарда кислородом.

Уменьшение потребления миокардом кислорода

Основным способом уменьшения потребления кислорода миокардом является снижение частоты сердечных сокращений и постнагрузки. Эта цель достигается в первую очередь сокращением физической активности больного — следовательно, подвижность пациента должна быть сведена к минимуму, потому что в ином случае ему грозит развитие инфаркта миокарда. Необходимо устранить аритмии (особенно тахикардии), чтобы уменьшить потребление О2 и оптимизировать время диастолического наполнения: таким образом увеличиваются сердечный выброс и коронарная перфузия. Устранение артериальной гипертонии и застойной сердечной недостаточности уменьшает жесткость стенки миокарда и, следовательно, также облегчает перфузию. Необходимо воздействовать на условия, при которых увеличивается частота сердечных сокращений (например, чрезмерное введение блокаторов кальциевых каналов) и общее потребление кислорода организмом (например, тиреотоксикоз или интоксикация стимулирующими препаратами).
Р-Блокаторы уменьшают потребление миокардом кислорода за счет снижения частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда. Они также улучшают обеспечение кислородом, удлиняя время диастолического наполнения.
Р-Блокаторы особенно эффективно уменьшают потребление кислорода у больных с нестабильной стенокардией и артериальной гипертонией, но противопоказаниями к ним служат острая сердечная недостаточность, спазм коронарных артерий или тяжелый бронхоспазм.

Увеличение обеспечения миокарда кислородом

Обеспечение миокарда кислородом иногда можно увеличить простым способом, повышая насыщение гемоглобина О2 или увеличивая концентрацию гемоглобина до уровня выше 10 г/дл. Однако чаще необходима фармакотерапия, чтобы улучшить перфузию миокарда. Обычно используют нитроглицерин, который можно применять сублингвально, перорально, чрескожно или внутривенно. (У больных в нестабильном состоянии внутривенный путь наиболее надежен.) Кроме расширения коронарных сосудов, нитроглицерин также уменьшает жесткость стенки Л Ж, уменьшая преднагрузку и в меньшей степени, постнагрузку. Действуя через эти механизмы, при острой ишемии нитроглицерин также уменьшает опасность возникновения угрожающих жизни аритмий.
Нитраты также эффективны и при классической, и при прочих стенокардиях в связи с их прямым коронаролитическим действием. Доза нитроглицерина должна быть достаточной, чтобы устранить боль в груди или снизить артериальное давление на 10—20 %. Обычно для этого достаточно внутривенной инфузии со скоростью от 0,7 до 2 мкг/кг/мин. Внутривенное введение нитроглицерина обычно начинают со скоростью от 5 до 15 мкг/мин и при необходимости увеличивают ее на 5 мкг/мин каждые 5 мин. Наиболее частое побочное действие — головная боль, но обычно ее удается устранить просто пероральным введением анальгетиков.
Если доза чрезмерна или больной обезвожен, вызванная нитроглицерином вазодилатация может привести к гипотензии и тахикардии. Эти побочные эффекты обычно можно устранить увеличением ОЦК или введением а-агонистов. Поскольку при внутривенной инфузии используется спиртовой раствор нитроглицерина, у больных, принимающих антабус, могут возникнуть выраженные побочные реакции. Очевидно, применение высоких доз нитроглицерина в течение длительного времени также вызывает алкогольное опьянение. В течение 48—72 ч введения нитроглицерина часто развивается привыкание к нему, что требует более высокой скорости введения. Изредка инфузия нитроглицерина вызывает увеличение внутриглазного и внутричерепного давления и метгемоглобинемию.
Коронароспазм, главная причина ишемии миокарда, в некоторых случаях может быть устранен нитратами или антагонистами кальция. Блокаторы медленных кальциевых каналов (например, нифедипин, никардипин) быстро устраняют коронароспазм. При нестабильной стенокардии эти препараты должны рассматриваться как дополнения к нитратам, Р-блокаторам и антитромботическим агентам. Поскольку антагонисты кальция имеют сосудорасширяющее, отрицательное инотропное и положительное хронотропное действие, одним больным они могут принести пользу, другим причинить вред. Если преобладает коронарорасширяющее действие, баланс между потреблением и обеспечением миокарда кислородом улучшается. Наоборот, если преобладают системная вазодилатация, гипотония и рефлекторная тахикардия, потребность миокарда в кислороде начинает опережать обеспечение и ишемия может усилиться. Следовательно, при использовании антагонистов кальция необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать гипотонии или чрезмерной тахикардии.

Антитромботическая терапия

Аспирин. У большинства больных с нестабильной стенокардией имеются изъязвленные атеросклеротические бляшки, покрытые слоем накопившихся тромбоцитов, эритроцитов и тромбином, которые не полностью обтурируют сосуд. Следовательно, антикоагулянты и антиагреганты являются эффективными средствами. Аспирин (160—325 мг ежедневно) должен быть немедленно назначен всем пациентам с нестабильной стенокардией, если нет абсолютных противопоказаний. Агрегация тромбоцитов, обусловленная циклооксигеназой, подавляется через 15 мин аспирином при его проглатывании в разжеванном виде (в форме таблеток, покрытых специальной «кишечной» оболочкой). Аспирин на 50 % уменьшает риск внезапной смерти и острого ИМ путем необратимого ацетилирования тромбоцитов, которое подавляет их агрегацию. Благоприятное действие аспирина может продолжаться в течение ряда лет при непрерывном приеме. При таких низких дозах, необходимых для предупреждения агрегации тромбоцитов, геморрагические или желудочно-кишечные побочные эффекты встречаются редко. Хотя подавление агрегации тромбоцитов может усложнять последующую операцию на коронарных артериях, нарушения свертывания крови, вызванные аспирином, поддаются коррекции переливанием тромбоцитов. При коронарной ишемии дипиридамол не усиливает защитного действия аспирина.

Тиклодипин (Tiklodipine, Тиклид). У больных, страдающих аллергией к аспирину, тиклодипин, ингибитор гликопротеина комплекса рецепторов ПЬ/Ша, является альтернативным средством подавления агрегации тромбоцитов. К сожалению, тиклодипин существенно дороже аспирина, требует от 3 до 5 дней терапии для полного эффекта и его прием сопровождается некоторым риском агранулоцитоза. В связи с отсроченным максимальным эффектом тиклодипина первой линией терапии у больных с нестабильной стенокардией и аллергией на аспирин является гепарин. Обычная дозировка тиклодипина — по 250 мг два раза в день.

Гепарин. Быстрое внутривенное введение адекватных доз гепарина почти в пять раз уменьшает смертность и частоту развития острого ИМ при нестабильной стенокардии, немедленно прерывая образование сгустка крови на эндотелии коронарной артерии. Наоборот, варфарин только через несколько суток прекращает свертывание и, следовательно, для экстренного лечения нестабильной стенокардии не должен применяться как единственный антикоагулянт. Комбинация гепарина и аспирина для предотвращения ранних осложнений нестабильной стенокардии дает лучший эффект, чем один аспирин. Целесообразность такого сочетания следует из различных механизмов действия: гепарин подавляет растворимые факторы свертывающей системы крови и обусловленную тромбином агрегацию тромбоцитов, в то время как аспирин препятствует активности циклооксигеназы и обусловленной ею агрегации. Даже при том, что добавление гепарина к аспирину несколько увеличивает опасность кровотечения, польза комбинированной терапии почти всегда превалирует над риском. Цель терапии гепарином состоит в том, чтобы быстро достичь увеличения частичного тромбопластинового времени в 1,5—2 раза по сравнению с начальным и поддерживать эту величину при лабораторном контроле в течение трех—пяти дней. Эта цель лучше всего достигается при непрерывном внутривенном введении гепарина. Впоследствии применение только аспирина может на 50 % уменьшить частоту возвращения стенокардии.

Тромболитическая терапия.

Вероятно, из-за того, что полностью обтурирующий коронарную артерию тромб встречается менее чем у 50 % больных с нестабильной стенокардией, эффективность тромболитических средств, применяемых для предотвращения ИМ или смерти, не была доказана, хотя такая терапия может уменьшить размер внутрисосудистого сгустка. В этом заключается отличие от острого ИМ, при котором полностью обтурирующий тромб встречается почти обязательно и польза тромболитической терапии доказана. Тромболитическая терапия связана с немалым риском кровотечения по сравнению с аспирином или лечением антикоагулянтами и стоит гораздо дороже.
Поскольку имеющиеся данные не поддерживают стандартное использование тромболизиса при нестабильной стенокардии, приемлемым компромиссом будет применение тромболитиков у пациентов, которые страдают от нестабильной стенокардии с неснимающимся болевым синдромом и изменениями на ЭКГ и у которых нет эффекта от применения нитратов, аспирина и полной дозы гепарина. У больных, у которых складываются такие обстоятельства, скорее всего, развился ИМ, а не нестабильная стенокардия, и, следовательно, более вероятно, что тромболитическая терапия принесет им пользу.

Ангиопластика.

В связи с тем что причиной нестабильной стенокардии является наслоение частично обтурирующего артерию тромба на сужающую просвет коронарного сосуда атеросклеротическую бляшку, коронарография с чрескожной ангиопластикой теоретически могла бы принести пользу. Однако поскольку основным повреждением коронарной артерии является изъязвленная и нестабильная бляшка, пластическая операция на сосудах может нанести вред. Хотя ангиопластика обычно успешно восстанавливает кровоток при острой окклюзии коронарных артерий (у 80—90 % больных), при нестабильной стенокардии частота ранних (5—10 %) и поздних (40— 60 %) повторных окклюзии намного выше, чем после операций у больных со стабильной стенокардией. (Гладкие, неизъязвленные коронарные бляшки при стабильной стенокардии намного реже осложняются тромбообразованием.) Риск повторной окклюзии коронарных артерий при нестабильной стенокардии снижают в основном применением гепарина, аспирина, нитратов и Р-блокаторов в течение 3—7 дней перед ангиопластикой. Один из рациональных подходов состоит в том, чтобы производить коронарографию только больным, у которых при полноценном лекарственном лечении стабилизация не наступает в течение 48 ч. Тогда на основании этого исследования должно быть сделано заключение относительно применения чрескожной ангиопластики или операции аортокоронарного шунтирования. Поскольку бесспорные научные данные отсутствуют, показания к ангиопластике при нестабильной стенокардии твердо не установлены.
Однако в целом больным с выраженными анатомическими изменениями проксимального отдела артерии (обычно это видно при коронарографии и подтверждается признаками ишемии на ЭКГ) чрескожная ангиопластика показана. Напротив, для пациентов с множественным поражением сосудов или сочетанными заболеваниями, поражением сердечных клапанов или застойной сердечной недостаточностью обычно больше подходит аортокоронарное шунтирование.

Аортокоронарное шунтирование.

Экстренное аортокоронарное шунтирование, выполненное при нестабильной стенокардии, не уменьшает общей летальности и частоты развития инфаркта миокарда. По сравнению с этой операцией интенсивное консервативное лечение до шунтирования дает лучшие результаты. Таким образом, шунтирование показано больным, которых не удается стабилизировать медикаментозной терапией и которым противопоказана чрескожная ангиопластика (нарушение функции ЛЖ, сопутствующий порок сердца, поражение многих сосудов или левой главной коронарной артерии).

Аортальная баллонная контрапульсация.

Контрапульсация при помощи внутриаортального баллона может способствовать стабилизации гемодинамики в ожидании чрескожной ангиопластики или аортокоронарного шунтирования, особенно у больных с окклюзией проксимального отдела коронарной артерии, гипотонией или острыми анатомическими нарушениями (например митральной недостаточностью или дефектом межжелудочковой перегородки). Раздувание баллона во время диастолы повышает коронарную перфузию, а спадение его во время систолы снижает постнагрузку ЛЖ. Однако если нельзя быстро устранить анатомический дефект, применение баллонной контрапульсации не улучшает результатов.

Уменьшение факторов риска.

Для больных, состояние которых стабилизировано либо медикаментозной терапией, либо чрескожной ангиопластикой, либо аортокоронарным шунтированием, необходимо снижение факторов, приводящих к дальнейшему стенозированию, инфаркту миокарда или внезапной смерти. Основными мерами являются прекращение курения, нормализация содержания липидов в плазме и снижение массы тела. Важна регулярная мышечная тренировка — основа достижения этой цели и улучшения толерантности к физической нагрузке.
Инфаркт миокарда обычно является результатом прогрессирования тех же самых процессов, которые приводят к нестабильной тахикардии, — присоединения тромбоза к атеросклеротическому поражению коронарной артерии. Если коронарография выполнена быстро, в большинстве случаев (примерно в 90 %) можно обнаружить свежий обтурирующий коронарный тромбоз. Спазм коронарной артерии без сопутствующего тромбоза редко вызывает острый ИМ. У пациентов с эндокардитом, протезированными клапанами или ревматическим пороком сердца коронарный кровоток в некоторых случаях прерывается эмболией. Только 5—10 % больных с ИМ имеют нормальные коронарные артерии. Хотя можно подозревать спонтанный лизис тромба, механизм образования инфаркта остается неизвестным.