В течение последних 30 лет активные методы лечения ишемической болезни сердца и аритмий снизили смертность от острого ИМ (инфаркта миокарда) с 30 % до менее 10 %. В недавнем прошлом главной терапевтической целью было ограничить размер инфаркта путем прежде всего ранней реперфузии. Реперфузии достигают фармакологическим или механическим воздействием, одновременно проводя мероприятия по снижению потребности миокарда в кислороде. В настоящее время лечение острого ИМ в раннем периоде складывается из пяти направлений:
а) устранения боли и возбуждения;
б) достижения реперфузии с использованием тромболитической терапии или чрескожной коронарной ангиопластики по показаниям;
в) улучшения равновесия между потребностью миокарда в кислороде и его снабжением с помощью ингаляции кислорода, нитратов и Р-блокаторов;
г) введения антитромботической терапии (аспирин и гепарин), чтобы предотвратить образование второго обтурирующего тромба;
Д) улучшения функции желудочка и ограничения зоны инфаркта с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).
Эти начальные шаги должны сопровождаться очень важными мерами вторичной профилактики, которые включают непрерывное применение (3-блокаторов и аспирина, а также снижение факторов риска.

Начальные шаги

Больные с жалобами на боли в груди подозрением на острый ИМ должны находиться на строгом постельном режиме, им необходимо немедленно сделать ЭКГ-исследование, дать кислород (2—3 л/мин через носовые канюли) и ввести два катетера в периферические вены, из которых нужно взять пробы крови на электролиты, гематокрит и КФК. Если нет абсолютной необходимости, желательно избегать катетеризации центральных вен и пункции артерий из-за опасности кровотечения при применении тромболитической терапии. (Уровень оксигенации обычно можно в достаточной степени оценить пульсоксиметрией без исследования газов артериальной крови.) Если ЭКГ и клиническое обследование подтверждают инфаркт миокарда, практически всем больным следует назначать аспирин и нитраты, в то же время готовясь к проведению тромболитической терапии. Если нет очевидных причин отложить интенсивное лечение после болевого приступа и не существует явных противопоказаний, не более чем через 1 ч после установления диагноза острого инфаркта миокарда должна быть начата тромболитическая терапия. Для устранения боли и возбуждения можно использовать морфин и(или) бензодиазепины. Большинству больных с острым ИМ показаны Р-блокаторы, если нет противопоказаний.

Аспирин

Если нет противопоказаний (аллергия в анамнезе), всем больным с острым ИМ необходимо назначить аспирин, поскольку он безопасен, действует быстро, эффективно предотвращает дальнейшее тромбообразование и недорого стоит. Аспирин дают ежедневно по 160—325 мг и продолжают эту терапию длительное время. Применение только одного аспирина снижает летальность на 20 %, а когда оно сочетается с тромболитическими средствами, смертность снижается на 40 %. Больным с аллергией к аспирину целесообразно назначить антиагрегант тиклодипин, ингибитор гликопротеина комплекса рецепторов ПЬ/Ша (250 мг перорально два раза в день), который является альтернативой аспирина, но требует от 3 до 5 дней приема для полного эффекта. Независимо от показаний к тромболитической терапии или ангиопластике, одна или две таблетки аспирина в день уменьшают смертность и частоту повторных инфарктов практически во всех группах больных с ИМ. Прием аспирина в течение многих лет безопасен и приносит явную пользу больному. Препарат эффективен как сам по себе, так и в сочетании с сульфинпиразоном или дипиридамолом.

Нитраты

По-видимому, всем больным с признаками острой ишемии и ИМ на ЭКГ нужно попробовать вводить нитроглицерин. Если коронарная артерия остается частично проходимой, нитраты могут поддерживать кровоток через суженный сегмент. Однако если наступила полная коронарная окклюзия, терапия нитратами вряд ли что-либо даст, кроме увеличения общего кровотока. Нитраты улучшают обеспечение кислородом миокарда, уменьшая преднагрузку и постнагрузку и непосредственно расширяя коронарные артерии. Внутривенное введение нитратов может сократить зону инфаркта и, возможно, уменьшить смертность от острого ИМ на 10—30 %. Кроме артериальной гипотонии или выраженной тахикардии, противопоказаний к нитратам мало. При нижнем ИМ нитратами следует пользоваться осторожно, но из-за опасности усилить брадикардию и с еще большими предосторожностями у больных с инфарктом правого желудочка, при котором даже небольшое снижение венозного возврата может вызвать глубокую гипотонию. Вначале имеет смысл дать нитроглицерин под язык, потому что он действует быстро, легко дозируется и помогает облегчить боли в ожидании тромболитической терапии. Если временное устранение боли достигнуто сублингвальным нитроглицерином, закреплению эффекта часто способствует длительная непрерывная внутривенная инфузия препарата. Применения пероральных нитратов длительного действия следует избегать из-за невозможности «титровать» их дозу и быстро прекратить их действие. Часто возникающая головная боль легко устраняется ацетаминофеном. Редкими осложнениями внутривенного введения спиртового раствора нитроглицерина являются алкогольное опьянение и метгемоглобинемия.

Аналгезия и устранение возбуждения

Устранение боли и возбуждения — важное направление в терапии острого ИМ.
В идеале ишемическая боль исчезает, когда достигается восстановление перфузии гипоксичного миокарда, однако непосредственно обезболивание может быть необходимо. Средством выбора является морфин, введенный в тщательно подобранной дозе. Кроме обеспечения аналгезии, морфин снижает преднагрузку и в меньшей степени постнагрузку, что улучшает баланс между потребностью миокарда в кислороде и его снабжением. Кроме того, морфин подавляет выброс катехоламинов в ответ на возбуждение, что также уменьшает потребление миокардом кислорода. Несмотря на опасения некоторых врачей, вызванные морфином брадикардия и гипотония встречаются редко, они обычно легко поддаются устранению с помощью инфузии растворов и(или) введения атропина. Если анальгезирующие дозы морфина (2—10 мг) вводят медленно, риск угнетения дыхания или любого другого осложнения сводится к минимуму. На резко возбужденного больного, особенно при ИМ, связанном с кокаином, в качестве транквилизаторов хорошо воздействуют бензодиазепины.

Р-Блокаторы

Внутривенное введение Р-блокаторов вскоре после возникновения ИМ уменьшает размеры инфаркта и снижает опасность остановки сердца, развития повторного инфаркта и смерти. Это достигается в первую очередь понижением потребления миокардом кислорода путем уменьшения ЧСС, артериального давления и сократимости. Кроме того, Р- блокаторы также обладают антиаритмическим действием. В дополнение к ранним защитным эффектам продолжительная терапия одновременно снижает риск отдаленной внезапной сердечной смерти в течение 1 — 2 лет.
Наиболее эффективная мера — быстрое применение метопролола, атенолола, тимолола или карведилола сначала внутривенно, а затем перорально.