Дефибрилляторы калиброваны так, чтобы электрический разряд преодолевал сопротивление в 50 Ом — величину, которая часто меньше, чем электрическое сопротивление грудной клетки у взрослого человека (14—140 Ом). Поэтому приложенная в действительности энергия обычно несколько ниже, чем обозначено на аппарате. Нет прямой взаимосвязи между массой тела и мощностью, необходимой для дефибрилляции, но порог дефибрилляции наиболее подготовленных пациентов составляет от 100 до 150 Дж. Дефибрилляция с минимально эффективной мощностью уменьшает повреждение сердца и риск предсердно-желудочковой блокады высокой степени, хотя часто необходимы более высокие уровни мощности. При повторных разрядах электрическое сопротивление грудной клетки снижается, однако механизм этого снижения неизвестен. Поэтому, если первая попытка терпит неудачу, дефибрилляцию следует немедленно повторить с той же или увеличенной мощностью разряда.
Неправильное положение электродов рассеивает энергию и уменьшает вероятность успешной дефибрилляции. При переднебоковом расположении электроды помещают на область верхушки сердца и непосредственно ниже ключицы справа от грудины. Поскольку кости и хрящи слабо проводят электрический ток, электроды не следует располагать на грудине. У некоторых пациентов переднезаднее расположение электродов обеспечивает подачу большей энергии к сердцу, чем переднебоковое наложение. При необходимости открытой дефибрилляции почти всегда достаточно мощности разряда 10—20 Дж, если электроды прикладывают к поверхности эпикарда.
Электроды дефибриллятора не следует помещать поверх электродов монитора ЭКГ или наклеек для чрескожного введения препаратов из-за вероятности возникновения вольтовой дуги, повреждения оборудования и взрыва. Для максимального контакта между электродами дефибриллятора и кожей грудной стенки под электроды рекомендуется подкладывать марлю, пропитанную электропроводящей пастой или солевым раствором, но использование жидкости не должно приводить к контакту между электродами. (Примечание: ультразвуковой гель — слабый электрический проводник.)
Стандартные электроды (8—13 см в диаметре) для взрослых обеспечивают оптимальное электрическое сопротивление между грудной стенкой и дефибриллятором. Так как сопротивление грудной клетки во время выдоха уменьшается, при дефибрилляции во время экспираторной фазы, ИВЛ можно с большой вероятностью рассчитывать на успех. После проведения кардиоверсии желудочковая возбудимость должна быть подавлена внутривенным введением лидокаина (или прокаинамида), если нет противопоказаний вследствие атриовентрикулярной блокады высокой степени или аллергии на данные препараты. После этого следует уделить внимание нормализации артериального давления, газов артериальной крови и электролитного баланса.

Резистентная фибрилляция желудочков

При резистентности к дефибрилляции необходимо принять следующие меры.
1. Проверьте эффективность оксигенации и вентиляции легких выслушиванием грудной клетки или с помощью анализа газов артериальной крови (если его можно выполнить немедленно).
2. Убедитесь, что дефибриллятор работает. Одна из наиболее частых причин, по которой дефибриллятор не подает заданного разряда, — установка на нем режима синхронизированной кардиоверсии. (Если нет комплекса QRS, нет и сигнала, вызывающего «синхронизированный» разряд дефибриллятора.)
3. Устраните выраженный ацидоз (рН ниже 7,2), по возможности улучшая кровообращение и вентиляцию легких. Будьте осторожны при коррекции с помощью бикарбоната натрия; рН выше 7,5 также может вызвать устойчивость сердца к дефибрилляции. Если дефибрилляция стойко приводит к развитию брадикардии, которая затем вновь переходит в фибрилляцию желудочков, попытайтесь увеличить частоту сердечных сокращений введением адреналина, изопротеренола, атропина или при помощи кардиостимуляции. Если электроимпульсная терапия вызывает развитие тахикардии, которая неоднократно переходит в ФЖ или в желудочковую тахикардию, следует подумать о возможной чрезмерной стимуляции катехоламинами и уменьшить скорость инфузии адренергических агентов или пробовать применить антиаритмические препараты (лидокаин, прокаинамид, бретилиум). Гипокалиемия, частая причина резистентной ФЖ, была обнаружена примерно у 1/3 всех внезапно умерших больных. В этих условиях можно ввести быстро, но осторожно до 40 мэкв калия. Гипомагнезиемия также может привести к устойчивой ФЖ, но концентрацию магния вряд ли можно определить во время проведения реанимационных мероприятий, поэтому имеет смысл применить сульфат магния эмпирически (1—2 г в течение нескольких минут). Гипомагнезиемия может быть причиной и гипокалиемии, и гипокальциемии, что следует принимать во внимание при реанимации больных с водно-электролитными нарушениями.