После только что описанного физиологического обоснования ясно, что длительной неподвижности нужно избегать. У очень слабых или фармакологически иммобилизованных больных двигательные упражнения и высокие теннисные туфли или ножные шины помогают сохранить силу в ногах. Как правило, положение тела прикованных к постели пациентов необходимо менять каждые 2 ч, если нет важных противопоказаний (например, гемодинамическая нестабильность). Подъем верхней части туловища под углом к горизонтальной плоскости (позиция Фаулера, обратное положение Тренделенбурга, положение сидя) помогает сохранить сосудистые рефлексы, ограничивает риск желудочного рефлюкса и аспирации и уменьшает тенденцию к перидиафрагмальному (базилярному) ателектазированию. Положение лежа на боку и ничком эффективно растягивает и дренирует вышележащие области легкого, и некоторые автоматизированные койки позволяют поворачивать пациента относительно продольной оси, что дает ему возможность не лишаться таких преимуществ и сохранять целостность кожи.

Повреждения кожи и пролежни

Когда местное поверхностное давление превышает капиллярное давление, возникающая ишемия может вызвать некроз наружных покровов. Повреждение кожи в точках такого давления — частая и дорогостоящая проблема для больных в критическом состоянии. Пролежни продлевают госпитализацию и вносят свою лепту в заболеваемость. Хотя пролежни развиваются прежде всего у пожилых пациентов, они могут возникнуть у любого больного с одним или несколькими из основных факторов риска (высокое местное давление, увеличение сдвигающей силы, потертости, уменьшение капиллярного кровотока, анемия, недостаточность питания, отеки тканей или продолжительное воздействие влаги). Поскольку пациенты, которым проводят ИВЛ, часто находятся под Действием седативных или парализующих средств, плохо питаются, отечны, склонны к гипотонии или Длительно находятся в постели, они особенно уязвимы.
Пролежни чаще всего возникают в Местах над выступающими костями, когда сдавливающие силы в течение длительного времени превышает нормальное давление заполнения капилляров, равное приблизительно мм рт. ст. Уменьшенное давление перфузии способствует ишемическим повреждениям. Снижение местного давления особенно важно для больных, находящихся в положении на животе, когда контактными точками служат нос, подбородок, плечи, колени и бедра, а не широкие поверхности спины и ягодиц. «Язвы от давления» также могут развиваться и без постоянного прижатия, когда кожа неоднократно подвергается трению или растиранию или мацерируется под длительным воздействием мочи или кала.

Профилактика и лечение пролежней

Чтобы прервать образование пролежней и излечить их, применяют разнообразные меры. Часто изменение положения и мобилизация уменьшают местное давление и предупреждают повреждение кожи. Массаж покрасневшей кожи и участков над выступающими костями улучшает местное кровообращение. Предотвращение пролежней — одна из причин, по которой следует по возможности избегать глубокой седации и миорелаксации.
Как уже отмечалось, во время сна человек часто меняет позу. Положение тела у обездвиженных пациентов необходимо менять не реже чем каждые 2 ч, если такая процедура не воздействует на раны или на другие повреждения, не нарушает оксигенацию и не усиливает гемодинамические расстройства. Когда частая смена положения невозможна, предотвратить повреждение помогают мягкие прокладки под выступающими костями.
Предотвратить развитие пролежней гораздо легче, чем вылечить развившиеся повреждения, однако, если они уже появились, можно прибегнуть к 100 с лишним местным лекарственным средствам. Их можно разделить на несколько групп: влажная марля, закрывающие повреждения пленки (например, «Тегодерм»), пены (например, «ЛИО-фоам»), гидроколлоиды (например, «ДУОдерм»), гидрогели (например, «Каррингтон») и сорбирующие повязки (например, «Сорбсан»). Каждая группа средств имеет свои преимущества в определенных ситуациях, и при возникновении существенных проблем лучше проконсультироваться со специалистом по уходу за ранами. В процессе заживления невозможно переоценить важность оптимизации состояния питания, исключения воздействия повышенной влажности (особенно из-за недержания мочи и кала) и ранней мобилизации.
Если пролежни, вызванные постельным режимом, не заживают, то причиной этого часто бывает инфекция мягких тканей или близлежащей кости. Чтобы улучшить заживление, нужно удалить омертвевшие участки тканей и применить соответствующие антибиотики. Место образования пролежня может влиять на спектр бактериальной флоры, однако инфицированные раны часто содержат смесь грамположительных кокков и грамотрицательных палочек и анаэробных бактерий, что затрудняет выбор антибиотиков. Если инфекция не опасна для жизни, можно применить цефазолин в комбинации с гентамицином или офлоксацином. В большинстве случаев тяжелой инфекции необходимо использовать пенициллин широкого спектра действия и аминогликозид или квинолон с добавлением метронидазола или без него. Ванкомицин обычно показан, когда имеется вероятность метициллинустойчивых стафилококков.
Чтобы предотвратить пролежни у коматозного или неподвижного пациента, нужно его часто переворачивать, своевременно предоставить ему возможность двигаться и избегать глубокого седативного воздействия и миорелаксации. Для пациентов с высокой степенью риска следует рассмотреть профилактическое использование толстых или простеганных подкладок из пенопласта или наполненных воздухом матрацев. Такие средства при кратковременном применении успешно предотвращают пролежни у больных, делающих самопроизвольные движения. Дополнительные меры включают поддержание адекватного давления перфузии в тканях (предотвращение гипотензии), предотвращение недостаточности питания и устранение отеков. Если пролежни все же развиваются, предотвратить разрушительные осложнения в виде флегмоны и общего сепсиса помогает обсуждение местного лечения со специалистом.