В норме электрические импульсы достигают нервно-мышечного соединения, вызывая с помощью кальциевого медиатора выход ацетилхолина в синаптическую щель. Ацетилхолин, связанный с рецепторами мышц, вызывает натрий-калиевый поток (деполяризацию). Через комбинацию восстановления ацетилхолина и местного его разрушения под воздействием «истинной или специфической» холинэстеразы происходит реполяризация мышцы и восстанавливается возможность для следующего сокращения. Второй неспецифический фермент плазмы, псевдохолинэстераза, метаболизирует ацетилхолин и ацетилхолиноподобные молекулы.

Деполяризующие нервно-мышечные блокаторы стереохимически напоминают ацетилхолин и имитируют его действие в нервно-мышечном синапсе, приводящее к Na+—К+- движению через мышцу. Деполяризирующие миорелаксанты не метаболизируются в нервно-мышечном соединении холинэстеразой, поэтому постоянная деполяризация наблюдается до того, как препарат распространяется вне синаптической щели, где он метаболизируется плазмой или псевдохолинэстеразой. Недеполяризирующие блокаторы действуют пассивно, занимая связывающие ацетилхолин участки или натрий-калиевые ионные каналы и тем самым блокируя деполяризующее действие ацетилхолина.

Показания

Применение парализующих средств в отделениях интенсивной терапии вызывает разночтения. Многие клиницисты утверждают, что в них нет никакой необходимости, если больной находится под действием соответствующего седативного препарата. Хотя парализующие средства редко нужны, когда используется адекватный седативный эффект, миорелаксация у отдельных больных по специальным показаниям может оказаться целесообразной. За исключением абсолютной необходимости сохранить жизнь, миорелаксации при сохраненном сознании никогда не служит приемлемой альтернативой седации. Опыт применения этих несомненно, опасных средств должен приобретаться персоналом в процессе тщательно контролируемой практики; одной теоретической подготовки недостаточно. Из-за многочисленных потенциальных осложнений миорелаксанты должны использоваться в минимально возможных дозах и в течение самого короткого времени.
При заболеваниях, во время которых мышечная контрактура сама по себе вредна (например, столбняк и гемодинамическая неустойчивость, возникшая из-за трудно прекращаемых судорог), применяют нервно-мышечную блокаду.
Важно помнить, что хотя паралитические средства прекращают судорожные мышечные сокращения, они совсем не останавливают хаотическую мозговую электрическую активность и не защищают мозг. Поскольку эти средства затрудняют клиническую оценку приступа, нужно обеспечить непрерывный контроль ЭЭГ при их применении у пациентов, подверженных припадкам.
Высокие уровни положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) и режимы вентиляции с длительной фазой вдоха (например, с увеличенным отношением 1:Е или вентиляция сбросом давления в дыхательных путях) иногда вызывают активное противодействие пациентов. Практика «допустимой гиперкапнии» также возбуждает самостоятельное дыхание. В этих условиях обычно достаточно одного седативного эффекта, чтобы обеспечить комфорт, вспомогательную вентиляцию и снизить максимальное давление в дыхательных путях. Однако в некоторых случаях для облегчения вентиляции можно пользоваться нервно-мышечными блокаторами. Миорелаксация также может уменьшить потребление кислорода у больных с крайне низкой оксигенацией, но практически нет доказательств того, что в этой ситуации парализация предпочтительнее глубокого седативного эффекта.

Предосторожности
Нервно-мышечная блокада создает опасностей, наиболее серьезным из которых является потенциальная опасность парализации пациентов с неадекватным седативным эффектом. Его недостаточность трудно распознать, и физиологически она проявляется в гипертонии, тахикардии, потоотделении и слезотечении. Пациенты в состоянии миорелаксации беспомощны: нераспознанная экстубация, неисправность респиратора или отсоединение артериального катетера могут иметь фатальный исход. Парализация также предрасполагает к развитию у пациентов пролежней, синдромов прижатия нервов, эрозии роговицы, тромбозов глубоких вен и атрофии мышц. Делая невозможным общение с пациентом и скрывая клинические признаки (например, напряжение мышц брюшной стенки, озноб), миорелаксация затрудняет диагностику сопутствующих состояний (например, перитонита, ишемии миокарда, гипогликемии, судорожных приступов и инсульта). По существу все данные о миорелаксантах получены на основании их кратковременного применения в операционной. Таким образом, их действие, взаимодействия и побочные эффекты длительного применения у пациентов в критическом состоянии неизвестны. Прошло, например, немало времени, прежде чем появились сообщения о длительной мышечной слабости после применения нервно-мышечных блокаторов, производных от кортикостероидов.
При непрерывном продолжительном применении любого миорелаксанта может развиться глубокая и длительная мышечная слабость. Однако особое беспокойство должно вызывать совместное применение больших доз кортикостероидов и недеполяризующих нервно-мышечных блокаторов. Сообщалось о многочисленных случаях миопатии или нейромиопатии, часто связанной со значительным повышением креатинфосфокиназы, у пациентов с обструктивными заболеваниями дыхательных путей.
Развитию этого синдрома способствуют такие факторы риска, как особенности данного миорелаксанта, общая парализующая доза, длительность терапии, наличие почечной недостаточности, количество и длительность применения кортикостероидов.
На потенциал и длительность эффекта миорелаксанта воздействуют продолжительность его предшествующего применения, наличие сопутствующей медикаментозной терапии и состояние пациента. Ожоги и использование метилксантинов, фенитоина, лития, кортикостероидов и карбазепина — все это снижает эффективность парализации или действует как ее антагонист. Отечность вызывает более сложные проблемы: увеличивая объем распределения, отек затрудняет появление начальной парализации, однако большой резервуар лекарственных средств, которые аккумулируются в отечной жидкости, может задержать восстановление. g0 время длительного применения часто выявляется тахифилаксия.
Нервно-мышечную блокаду потенцируют респираторный ацидоз, метаболический алкалоз, гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипермагниемия и гипотермия. Больные с «деиннервационной гиперчувствительностью», вызванной такими заболеваниями, как острая миастения и синдром Гийена—Барре, особенно чувствительны к деполяризующим миорелаксантам. Блокаторы кальциевых каналов и Р-блокаторы, циклоспорин, аминогликозиды, тетрациклин, клиндамицин, а также антиаритмические средства прокаинамид и хинидин тоже потенцируют нервно-мышечную блокаду.

Деполяризующие нервно-мышечные блокаторы
Сукцинилхолин является средством выбора при интубации трахеи, поскольку обладает очень быстрым началом действия (несколько секунд) и коротким действием (менее 10 мин). Поскольку он быстро разлагается холинэстеразой плазмы, большая часть введенной дозы никогда не достигает нервно-мышечного синапса. Сукцинилхолин вызывает мелкие подергивания (деполяризацию) скелетных мыши, но не воздействует на гладкие мышцы. Несмотря на свое короткое действие, применение сукцинилхолина не обходится без побочных эффектов. У большинства взрослых пациентов проявляется симпатомиметическая реакция, может развиться гипотония, если этот препарат комбинируется с барбитуратами. Сукцинилхолин не подходит для повторного или постоянного введения, так как в этих случаях он раздражает вагус и вызывает брадикардию. Если требуется несколько доз препарата, перед повторным введением следует ввести атропин.
Деполяризация вызывает мышечное сокращение и, следовательно, выделение из мышц калия. Обычно содержание калия в плазме растет на 0,5—1 мэкв/л, но у больных с перитонитом, ожогами, множественной травмой или острым некрозом скелетных мышц гиперкалиемия может быть более значительной. Пациенты с увеличенным количеством ацетилхолиновых рецепторов из-за деиннервационной гиперчувствительности при нервно-мышечном заболевании особенно склонны к гиперкалиемии. Рвота, вызванная сокращением брюшных мышц и постпаралитическими мышечными болями, обычно является следствием применения сукцинилхолина и может быть ослаблена премедикацией субпарализующими дозами (10—15 % от обычной дозировки) недеполяризующего миорелаксанта. Сукцинилхолин увеличивает внутриглазное давление, и его следует избегать вводить пациентам с глаукомой или с повреждениями глаз.

Недеполяризующие нервно-мышечные блокаторы

Недеполяризующие нервно-мышечные блокаторы предотвращают воздействие ацетилхолина на его рецепторы. Такие средства удобно классифицировать по нескольким основным свойствам: длительность действия, способ метаболизма и выделения, склонность к выделению гистамина и тенденция вызывать вагусную блокаду. Многие из этих препаратов (например, панкуроний, векуроний, пипекуроний) химически сходны с кортикостероидами. Любой недеполяризующий миорелаксант начинает действовать медленнее, чем сукцинилхолин, но вызывает расслабление мышц большей длительности. Последняя изменяется в пределах от 20 мин для мивакуриума до более чем 1 ч для пипекурония, панкурония, доксакуриума, метокурина и тубокурарина.
Панкуроний — наименее дорогостоящее и наиболее длительно действующее недеполяризующее средство. Он почти идеален для применения в отделении интенсивной терапии, поскольку, как и тубокурарин, доксакуриум, метокурин и пипекуроний, он выводится почками. Панкуроний также подвергается существенному (около 20 %) метаболизму в печени с образованием активных метаболитов, что затрудняет его применение в случае печеночной недостаточности. Препарат имеет свойство умеренно выделять гистамин и небольшое ваголитическое действие, которое может обусловить тахикардию и гипотонию. Векуроний применяется широко благодаря средней длительности своего действия и выраженному влиянию на сердечно-сосудистую систему. Поскольку он удаляется большей частью (примерно 80 %) с помощью печени и выводится с желчью, пациентам с заболеваниями печени препарат не подходит. Хотя векуроний непосредственно почками не выводится, этим путем удаляются два его активных метаболита. Следовательно, не должны удивлять сообщения о продолжительной мышечной релаксации после применения векурония у пациентов с почечной недостаточностью. Миорелаксация с применением данного препарата обходится дороже, чем при использовании панкурония, но дешевле, чем с атракуриумом.
Атракуриум, цисатракуриум и мивакуриум теоретически предпочтительны для больных с печеночной или почечной недостаточностью, поскольку эти средства интенсивно разлагаются плазмой. Мивакуриум разрушается псевдохолинэстеразой, в то время как атракуриум подвергается разложению эстеразой и спонтанному распаду при физиологических значениях рН и температуры, что получило название «распад Гоффмана». Из-за этого на атракуриум, вероятно, меньше влияет наличие почечной недостаточности. В результате метаболизма атракуриума образуется лауданозин, выводимый почками третичный амин, который может провоцировать судорожные/ приступы. Его клиническое значение не выяснено. Разложение атракуриума задерживается гипотермией и ацидозом, но в отличие от большинства других нервно-мышечных блокаторов на завершение его действия возраст не влияет.