Ишемия миокарда наступает в результате несоответствия между потребностями в кислороде и его доставкой. Клиническим проявлением этого дисбаланса служит стенокардическая боль.
Поскольку основная масса миокарда — это левый желудочек (ЛЖ), который выдерживает наибольшую постнагрузку, он подвергается наиболее высокому риску ишемии.
Снабжение миокарда кислородом может быть ограничено:
а) атеросклерозом коронарных артерий;
б) разрывом атеросклеротической бляшки с последующим тромбозом;
в) спазмом коронарной артерии;
г) анемией;
д) гипоксемией;
е) ограничением времени диастолического наполнения (тахикардия);
ж) гипотонией.
В дополнение к ограниченному обеспечению кислородом, потребность сердца в кислороде увеличивают четыре главных фактора:
а) тахикардия и мышечная работа;
б) повышение постнагрузки ЛЖ, вызывающее увеличение трансмурального давления (например, артериальная гипертония, сердечная недостаточность, стеноз аорты);
в) увеличение мышечной массы ЛЖ (гипертрофия);
г) увеличение сократимости. Несмотря на склонность ЛЖ к ишемии, состояния, которые вызывают гипертрофию или увеличенную постнагрузку правого желудочка (ПЖ), также могут создать для его мышечной массы опасные условия.
Например, легочная эмболия может провоцировать ишемию ПЖ — самое частое явление у больных с изначальным сужением правой коронарной артерии или легочным сердцем.
Нестабильная стенокардия является синонимом предынфарктного состояния, нарастающей стенокардии, промежуточного коронарного синдрома или острой коронарной недостаточности. Нестабильная стенокардия обычно бывает вызвана сочетанием атеросклеротической бляшки на интиме артерии с частично обтурирующим ее просвет тромбом или без него, в то время как стабильная стенокардия обычно обусловлена гладкими внутрикоронарными бляшками без наслоения тромбоза. Почти у всех больных с нестабильной стенокардией имеется очевидное сужение коронарных сосудов, однако большинство этих морфологических образований закрывает гораздо меньше 50 % просвета сосуда до тех пор, пока разрыв атеросклеротической бляшки не приведет к наслоению обтурирующего тромба. Этот сгусток, состоящий из тромбоцитов и тромбина, не только вызывает фиксированную окклюзию сосуда, но также способствует обратимой вазоконстрикции. Нестабильная стенокардия является крайне опасным переходным состоянием, во время которого большинство больных переносят нарастающую ишемию миокарда. В отсутствие лечения этот период достигает высшей точки в виде острого инфаркта миокарда (ИМ) и внезапной сердечной смерти примерно у 15 % пациентов в течение нескольких недель.

ДИАГНОЗ
Термин «нестабильная стенокардия обозначает новый характер боли ли изменившийся характер приступов не похожих на предыдущие эпизоды стенокардии. Нестабильная стенокардия чаще, чем стабильная, возникает в состоянии покоя или при меньшей физической нагрузке. Стенокардию, возникающую в раннем периоде после ИМ или в течение нескольких недель после хирургических вмешательств на коронарных артериях, также лучше отнести к нестабильным. Боль, продолжающаяся дольше 15 мин, также заставляет предположить нестабильную стенокардию. Обычно больные описывают такую боль как «давящую», «сжимающую» или чувство тяжести в загрудинной области. Нестабильная стенокардия может разбудить спящего пациента или возникнуть в виде болевых ощущений в новой для него области (например, челюсти или руке). Отдельные проявления (тошнота, рвота или профузный пот) также сопутствуют нестабильной стенокардии. Предвестником болевого приступа часто является повышение артериального давления даже в покое. Повышенное артериальное давление увеличивает постнагрузку, напряжение стенки миокарда и потребление им О2. Реже единственным проявлением нестабильной стенокардии служит застойная сердечная недостаточность.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Во время эпизодов ишемических болей в груди электрокардиограмме (ЭКГ) свойственны:
а) подъем или снижение сегмента ST относительно изолинии;
б) уплощение или инверсия зубца Т;
в) преждевременные желудочковые сокращения (экстрасистолы);
г) нарушения проводимости, включая блокаду ножек пучка Гиса.
(Преходящее снижение сегмента *ST или инверсия зубца Т отмечаются у большинства больных при непрерывном холтеровском мониторировании, но эти изменения часто отсутствуют на единственной зарегистрированной ЭКГ в 12 отведениях.) Даже при интенсивном наблюдении и мониторном контроле изменения на ЭКГ отсутствуют почти у 15 % больных с клинической картиной нестабильной стенокардии. Следовательно, нормальная ЭКГ не исключает диагноза нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда. Кроме того, примерно у 70 % всех больных с признаками ишемического эпизода на ЭКГ нет клинических проявлений. При нестабильной стенокардии содержание общей креатинфосфокиназы (КФК) и ее миокардиальной фракции может быть повышено до верхней границы нормы, но неясно, отражает ли это повышение истинный некроз миокарда.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Тяжелые осложнения нестабильной стенокардии (например, инфаркт миокарда и внезапная смерть) чаще всего наступают у больных при следующих условиях:
а) недавний ИМ в анамнезе;
б) депрессия сегмента ,5Тна ЭКГ;
в) сахарный диабет в анамнезе;
г) возраст старше 65 лет;
д) необходимость внутривенного введения нитроглицерина, чтобы устранить боль;
е) исключение из режима лечения Р-блокаторов.