Интубация
Быстрое начало и короткая продолжительность действия делают сукцинилхолин средством выбора для большинства интубаций в отделении интенсивной терапии, если нервно-мышечные заболевания или электролитные нарушения не вынуждают врачей применять другой препарат. Недеполяризующие свойства мивакуриума, краткосрочное действие и плазменный метаболизм позволяют использовать этот препарат в качестве альтернативы при противопоказаниях к применению сукцинилхолина.
Можно использовать и длительно действующие недеполяризующие миорелаксанты. Начало релаксации ускоряется введением больших или допарализующих «первичных доз» за несколько минут перед парализующей дозой.
Для интубации с быстрой последовательностью применяют векуроний и мивакуриум, которые обладают первичным действием средней продолжительности, и даже большие их дозы имеют минимальные побочные эффекты. Хотя для интубации применяют атракуриум и векуроний, продолжительность их действия может создавать проблемы, если возникают трудности при введении эндотрахеальной трубки.
Длительная миорелаксация
у больных с достаточными гемодинамическими резервами и близкими к нормальным функциями печени и почек миорелаксация более чем на 1 ч может быть выполнена безопасно и наиболее экономно с применением панкурония. Пациенты с выраженными изменениями гемодинамики менее подвержены неблагоприятному влиянию релаксации на сердечно-сосудистую систему, если релаксация обеспечивалась атракуриумом или векуронием. Печеночная недостаточность должна быть дополнительным соображением в пользу атракуриума, а почечная недостаточность — в пользу векурония. Доксакуриум, пипекуроний и векуроний не обладают никакими существенными преимуществами перед панкуронием в отношении стоимости, продолжительности действия, побочных эффектов или характера выведения. Тубокурарин и метокурин, по-видимому, не имеют своей ниши в отделениях интенсивной терапии, так как выводятся из организма при условии неповрежденной функции почек и являются мощными пусковыми механизмами высвобождения гистамина. Несмотря на некоторые ограничения панкурония, его можно Успешно применять даже у больных со значительной печеночной или почечной недостаточностью при условии тщательного клинического контроля, не допускающего значительной передозировки.

Осложнения миорелаксации

Дефицит псевдохолинэстеразы
Псевдохолинэстераза — фермент плазмы, который метаболизирует ацетилхолин, сукцинилхолин и мивакуриум.
При использовании этих средств генетическое или приобретенное снижение уровня данного фермента увеличивает продолжительность релаксации.
До 5 % пациентов гетерозиготны для холинэстеразы плазмы, что вызывает продление мышечного паралича на несколько минут. Приблизительно 1 из 2500 человек имеет дефицит гомозиготной псевдохолинэстеразы, что удлиняет продолжительность паралича до 6—8 ч. Поскольку в отделении интенсивной терапии в отличие от операционной обычно стремятся обеспечить миорелаксацию на несколько часов, ее продление чаще всего не влечет за собой серьезных последствий.
Дефицит псевдохолинэстеразы выявляется лишь из ясной истории предшествующей длительной миорелаксации; однако уровень холинэстеразы уменьшается у пациентов с заболеваниями печени, почечной недостаточностью, у пожилых людей, беременных женщин, у больных с выраженной анемией и отравлениями фосфорорганическими веществами.

Злокачественная гипертермия

Злокачественная гипертермия — генетическое нарушение метаболизма с участием кальция, которое изредка провоцируется нервно-мышечными блокаторами, обычно в комбинации с ингаляционными анестетиками. Клинические признаки включают быстрое развитие мышечной ригидности, высокую температуру и огромное увеличение скорости метаболизма, приводящее к метаболическому ацидозу с чрезвычайно высоким потреблением О2 и продукцией СО2. При этом часто возникают ишемия сердца и желудочковые аритмии, которые в отсутствие надлежащего лечения заканчиваются смертью.
Лечение заключается в устранении провоцирующего агента (агентов) и внутривенного введения дантролена.

Оценка нервно-мышечной блокады

Требуется занять приблизительно 75 % рецепторов, чтобы вызвать мышечную слабость, а для полной релаксации мышц необходима 95 % блокада. Интересно отметить, что диафрагма — одна из мышц, наиболее устойчивая к парализующим средствам. Требуется заблокировать не менее 90 % рецепторов, чтобы развился ее паралич. В отделении интенсивной терапии может быть трудно клинически оценить степень нервно-мышечной блокады, но в качестве практического правила можно руководствоваться способностью больного в течение нескольких секунд держать голову приподнятой, что указывает на прекращение миорелаксации; такой тест более надежен, чем проверка отрицательного усилия вдохнуть, жизненной емкости, способности высунуть язык или сжать руку.
Стимулятор периферических нервов обеспечивает лучший объективный показатель интенсивности нервно-мышечной блокады, но обычно на практике эффективно не используется. Применяя стимулятор периферических нервов, стремятся предотвратить полный пропуск «счетверенных» электрических импульсов. Если пациент способен произвести от одного до трех мышечных сокращений в ответ на четыре электрических стимулирующих импульса, предполагается, что передозировки миорелаксанта не произошло и действие закончилось. К сожалению, подходящие для контроля участки не так легко найти и поддерживать,
реакция на «счетверенный» стимул может прекратиться, но при этом диафрагма будет продолжать функционировать. Практическое значение этого наблюдения состоит в том, что у больного может все еще сохраняться несинхронность с аппаратом ИВЛ, несмотря на глубокую блокаду периферических скелетных мышц, или желаемое прекращение функционирования диафрагмы может потребовать чрезмерной периферической блокады.
Чаще, однако, используют другую стратегию контроля: последующие дозы миорелаксанта вводят после того, как закончится блокада.
Эта практика имеет несколько преимуществ:
а) не требует специального оборудования или обучения и не вызывает дискомфорта у пациента; б) позволяет своевременно обнаружить пациентов с неадекватным седативным эффектом;
в) позволяет выявить новые сопутствующие состояния;
г) часто указывает, что необходимость в продолжающейся миорелаксации отпала, тем самым сокращая продолжительность мышечного паралича и связанные с этим расходы.

Прекращение нервно-мышечной блокады

Прерывающие блокаду средства (например, неостигмин, пиридостигмин и эдрофоний) действуют, повышая в нервно-мышечном синапсе уровень ацетилхолина, и поэтому не прекращают полностью блокаду сукцинилхолина или глубокую (ионный канал) блокаду, вызванную недеполяризующими блокаторами. В отделении интенсивной терапии необходимость в искусственном прекращении эффекта мышечного паралича возникает редко,
применение этих средств создает риск мускариноподобного эффекта (выраженная брадикардия, бронхорея и слюноотделение). Мускариноподобный эффект можно предотвратить премедикацией антихолинергическим средством — атропином или гликопирролатом.
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ
1. Возбуждение — часто проявление дискомфорта или физиологического нарушения, которое можно устранить без использования фармакологических средств. Подбор параметров ИВЛ, изменение положения больного, устранение вздутия желудка и кишечника и переполнения мочевого пузыря, разъяснительная беседа с больным — существенные нефармакологические методы снятия возбуждения.
2. Когда фармакотерапию считают необходимой, выбор лекарственного средства должен основываться на желаемом действии, его продолжительности и стоимости препарата. В целом предпочтительны долго действующие препараты, которые не дают резких перепадов действия и уменьшают затраты.
3. Фармакодинамика у больных в отделениях интенсивной терапии часто сильно отличается от таковой у менее тяжелых пациентов. В первой группе многие препараты имеют большую продолжительность действия и большие объемы распределения.
4. Наркотик (морфин или фентанил) в сочетании с бензодиазепином (диазепам или лоразепам) образует безопасный, эффективный и экономичный комплекс седативных и анальгезирующих средств для большинства пациентов в отделениях интенсивной терапии.
5. Галоперидол (часто вводимый с бензодиазепином) предоставляет хорошие возможности для лечения чрезвычайно возбужденного или делириозного пациента, не испытывающего боли.
6. Миорелаксанты следует применять осторожно, поскольку их применение сопряжено с риском развития паралича мышц при бодрствующем состоянии больного, гемодинамической неустойчивости, длительной слабости мышц, а также затруднение диагностики сопутствующих заболеваний. Когда необходима длительная релаксация, безопасным и экономичным средством в большинстве случаев представляется панкуроний.