Первый шаг в расчете необходимого питания — это оценка энергетических потребностей пациента (потребности в калориях).
Существует три основных метода такой оценки:
а) использование стандартной прогностической формулы, основанной на данных о поле, росте и массе тела пациента;
б) прямое измерение потребления кислорода и выделения двуокиси углерода;
в) простое предположение, основанное на массе тела.

Формулы для вычисления потребности в калориях (основные затраты энергии — ОЗЭ) часто усложнены, что иллюстрируется формулой Гарриса—Бенедикта (Harris— Benedict):
ОЗЭ (мужчины) = 66 + (13,7 х масса) + (5 х рост) — (6,8 х возраст)
ОЗЭ (женщины) = 655 + (9,6 х масса) + (1,8 х рост) — (4,7 х возраст).
Масса и рост выражаются соответственно в килограммах и сантиметрах.
При всей своей сложности эти формулы требуют поправок на дополнительную нагрузку.
Упитанный минимально активный пациент должен получить 1,25 х ОЗЭ.
Больному в состоянии выраженного анаболизма может потребоваться до 1,75 х ОЗЭ.
Прикроватная непрямая калориметрия (измерение метаболизма) обеспечивает прямое измерение расхода калорий за время определения (обычно 15—20 мин).
Затраты энергии в покое (ЗЭП) устанавливают, используя уравнение Вейра (Weir) (см. ниже) посредством измерения потребления кислорода (VO2), продукции двуокиси углерода (VCO2) и минутной вентиляции (VE).
Суточные ЗЭП = [(VO2) x 3,94 + (VCO2) х 1,П] х 1440.
VO2 и VCO2 выражаются в литрах в минуту.
Точность определения ЗЭП в большой степени зависит от надлежащей остановки и калибровки измерительного прибора и от спокойного состояния пациента.
Эти расчеты значительно менее надежны для больных, получающих FiO2 более 0,5.
Калориметрия обеспечивает только «моментальный снимок» расхода калорий, часто прерывает уход за больным, дорого стоит и не всегда доступна.
Измерения ЗЭП иногда целесообразны у пациентов, которые с трудом «отлучаются» от ИВЛ, переедают, и для страдающих ожирением или отечных больных, а также для тех, у кого масса в момент госпитализации не позволяет точно подсчитать энергетические потребности.
Хотя такие детальные расчеты, как описано выше, иногда оказываются полезными, потребность в калориях обычно адекватно определяется на основании общего состояния больного и дефицита массы тела.
Простое обеспечение в сутки от 25 до 35 ккал/кг удовлетворит большинство пациентов. Сильно возбужденному больному может потребоваться в два или три раза больше.

Источники калорий
Приблизительно 80 % всех калорий должно быть доставлено небелковыми источниками.
Как правило, глюкоза обеспечивает от 1/2 до 1/3 этого общего количества (2—4 г/кг в сутки), а остальное поступает в организм за счет жиров.
Точные пропорции глюкозы и жиров не имеют решающего значения.
Однако должно быть введено по крайней мере 100— 150 небелковых калорий на 1 г азота (25—35 кал на 1 г белка), чтобы исключить использование аминокислот в качестве источника энергии.
Некоторое количество глюкозы требуется для процессов, экономящих протеины, и для снабжения тканей, которым обязательно требуется глюкоза (например, головной мозг).
Однако когда скорость введения глюкозы превышает 7 мг/кг/мин, глюкоза в значительной степени преобразуется в жир, приводя к потенциальным осложнениям переедания (перегрузка объема, гипергликемия, увеличение продукции СО2 и накопление жира в печени).

Белок
После оценки потребностей в калориях должно быть рассчитано количество нужного белка.
Для этого, как и при вычислении энергетических потребностей, можно пользоваться простым или сложным методом.
Наиболее трудный и точный метод включает измерение ежедневного выделения азота с мочой: путем сбора мочи за 24 ч определяют выделенный за сутки азот, а затем к полученным данным добавляют количество немочевых потерь азота.
Естественно, этот метод связан с большими временными затратами, дорогостоящ и трудновыполним в отделениях интенсивной терапии, где больные часто не выделяют мочу, а собранная моча бывает утеряна, пролита или время сбора указывается неточно.
К счастью, в большинстве случаев подходят простые приближенные расчеты.
В норме взрослым требуется 0,5—1,0 г на 1 кг белка в сутки, а больной в отделении интенсивной терапии потребляет в среднем 1,5 г/кг в сутки.
Соответствующее количество потребленного азота можно рассчитать, разделив количество белка (в граммах) на 6,25.
Дополнительное питание обеспечивают аминокислоты, из которых внутри клеток повторно формируются структурные белки и ферменты.
Обеспечение избытка аминокислот вряд ли целесообразно, потому что аминокислоты сами по себе не накапливаются.
Таким образом, избыточная пища требует окисления и выделения этих веществ в виде мочевых отходов азота. (У большинства больных анаболизм и накапливающие белок процессы не увеличиваются благодаря введению протеина в количествах, больших чем 1,5 г/кг в сутки.)
Помимо нормальных путей катаболизма, большие потери протеина могут также происходить при его выделении с мочой (например, при нефротическом синдроме), с хирургическими дренажами или плевральными дренажными трубками (особенно при хилотораксе).
Классическое разделение аминокислот на «незаменимые» и «заменимые» искусственно. Гистидин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан и валин рассматриваются как незаменимые аминокислоты, но для больных в критическом состоянии, вероятно, все аминокислоты — «условно незаменимые».
Глютамин, аланин и аспартат, возможно, единственные «не незаменимые» аминокислоты.

Липиды
Введение некоторых липидов требуется для того, чтобы предотвратить возможное возникновение (в течение нескольких недель) дефицита незаменимых жирных кислот.
Минимальная ежедневная потребность в этих кислотах оценивается величиной между 3 и 20 г — количеством, легко обеспечиваемым введением всего 5 % калорий в виде жира.
Обычные суточные дозы липида находятся в диапазоне от 0,5 до 2,0 г/кг.
Липиды также являются богатым источником калорий в малом объеме.
Более низкий дыхательный коэффициент, наблюдаемый при окислении жиров, по сравнению с углеводами указывает, что жиры производят меньше СО2 для любого данного количества введенных калорий.
Для эффективного метаболизма жиров требуется хорошая функция печени, поэтому липиды не являются оптимальным источником калорий для пациентов с печеночной недостаточностью.

Витамины и микроэлементы
Витамины и микроэлементы служат антиоксидантами и играют ключевую роль внутриклеточных катализаторов ферментативных и сопровождающихся выделением энергии реакций.
Выявлено более десятка витаминов и микроэлементов, необходимых для нормальной функции клеток, причем известно, что в плазме пациентов, находящихся в критическом состоянии, содержание этих веществ часто изменено.
У большинства больных жирорастворимые витамины (К, Е, D, А) в целом менее подвержены острым изменениям, вызванным тяжелыми заболеваниями, благодаря тому, что их запасы в организме сравнительно велики.
Содержание этих витаминов бывает уменьшено у пациентов, страдающих от длительного голодания или нарушения всасывания, и у больных, которых лечили антибиотиками широкого спектра действия,препаратами варфарина или желчегонными средствами.
Концентрации водорастворимых витаминов (С, производных фолиевой кислоты и других сложных витаминов группы В), напротив, в условиях недоедания быстро снижаются (витамин В12 — исключение из этого правила).
Изолированному дефициту микроэлементов — меди, цинка, селена, хрома, марганца и молибдена сопутствуют специфические синдромы.
Даже при скудном парентеральном питании существенный дефицит перечисленных элементов встречается редко.
К счастью, все коммерчески доступные питательные смеси (и теперь по существу все растворы для парентерального питания) содержат по крайней мере суточные минимальные дозы витаминов и микроэлементов, что исключает недостаток этих питательных веществ.