Каждый раз, когда измеряют гематокрит или речь идет о нарушении свертывания, нужно задаться вопросом: не могли результат данного лабораторного анализа быть ошибочным.
Если же нарушение действительно имеет место, то где происходит потеря крови, факторов свертывающей системы или тромбоцитов?
За немногими исключениями, трудно быстро потерять существенное количество эритроцитов без внешнего проявления кровопотери.
При низком гематокрите кислородтранспортная функция крови (сплошная линия) снижена из-за анемии. Транспорт кислорода повышается по мере роста гематокрита, достигая максимального значения при гематокрите около 35—40 %. Транспортная функция после этого снижается в связи с нелинейным ростом вязкости крови (пунктирная линия).
В отделении интенсивной терапии наиболее частые источники видимой потери крови — это желудочно-кишечный тракт или хирургические и травматические раны.
Поскольку кровь раздражает желудок и оказывает послабляющее действие, большие объемы крови редко могут оставаться скрытыми в кишечнике в течение длительного времени.
У больных в стабильном состоянии без видимого кровотечения резкое падение гематокрита на 9 единиц (%) или больше (эквивалентно 3 г/дл эритроцитов) дает основания заподозрить ошибку в результатах лабораторного анализа.
Внезапное развитие «панцитопении» указывает, что проба крови для анализа, вероятно, была взята из постоянно установленного внутривенного катетера и разбавлена инфузатом.
Очевидно, что у нестабильных пациентов поиск источника кровотечения должен сопровождаться одновременным введением компонентов крови.
Когда истинное острое снижение гематокрита не сопровождается очевидным кровотечением, следует подозревать легочное кровотечение, кровоизлияние в забрюшинное пространство или мягкие ткани бедра или гемолиз.
Легочное (альвеолярное) кровотечение чаще всего возникает у больных с тромбоцитопенией, с иммунными нарушениями и реже бывает у пациентов с болезнью Гудпасчера, гранулематозом Вегенера или с системной волчанкой.
Забрюшинное кровотечение может спонтанно возникать у пациентов с тромбоцитопенией или дефицитом факторов свертывания, но чаще вызывается антикоагулянтной терапией и травмой, включая ангиографию или установку фильтров в нижней полой вене.
Мягкие ткани бедра могут скрывать большое количество крови после пункции бедренной артерии, или вены.
Также спонтанно может возникнуть и гемолиз, но в отделении интенсивной терапии он чаще бывает следствием применения лекарственных средств или трансфузий.
Если выработка тромбоцитов снижается, но потребление их не чрезмерно, число тромбоцитов обычно уменьшается медленно, более чем за 3—5 дней.
Поэтому внезапное (меньше чем за 1 день) падение числа циркулирующих тромбоцитов обычно указывает на диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) или на тромбоцитопению, вызванную лекарственными средствами (гепарином, пенициллином).
Подобно ситуации с тромбоцитами, когда продукция растворимых факторов свертывания крови сокращена, но потребление не чрезмерно, изменения протромбина и парциального времени тромбопластина происходят в течение нескольких дней. Быстрое развитие коагулопатии чаще всего связано с ускоренным ДВС, особенно вызванным сепсисом, или связанной с разбавлением факторов свертывания массивной трансфузией.
Еще одной причиной тромбоцитзависимого геморрагического синдрома может быть функциональная несостоятельность тромбоцитов.