Частота осложнений парентерального питания уменьшается, когда его применяет опытная бригада, знающая все аспекты ППП и умеющая обращаться с установленными катетерами.
При установке центрального зонда (катетера) для ППП возможны все осложнения, присущие катетеризации центральной вены (например, пневмоторакс или случайная катетеризация артерии).
К счастью, осложнения, связанные с установкой зонда, встречаются статистически очень редко (менее 5 %).
Если приняты надлежащие меры предосторожности, связанный с катетером сепсис наблюдается менее чем у 3 % пациентов.
Метаболические осложнения характерны для голодавших и плохо питавшихся пациентов, у больных диабетом или с нарушенной функцией печени и почек.

Резкое усиление питания, особенно с концентрированной углеводной нагрузкой, может вызывать серьезный и иногда фатальный синдром переедания.
В этой ситуации декстроза стимулирует чрезмерную секрецию инсулина, который в свою очередь уменьшает выделение натрия и воды почечными канальцами.
Глубокая гиперинсулинемия поддерживает внутриклеточное перемещение фосфата, калия и магния, что иногда приводит к резким нарушениям мышечной функции и сердечной проводимости.
Некоторые свободные жирные кислоты (линолевая, линолеиновая и арахидоновая) считаются незаменимыми, потому что они не могут синтезироваться в организме.
Потребить в незаменимых жирных кислотах легко удовлетворяется 500 мл эмульсии жира (10 %), вводимой -2 раза в неделю.
Дефицита незаменимых жирных кислот также можно избежать, вводя перорально 15—30 мл кукурузного масла каждую неделю.
При использовании ППП нередко возникает дефицит витаминов, так как во многих больницах в парентеральные растворы не включают витамины К, В12 или фолиевую кислоту.
В целом этого легко избежать: достаточно делать один раз в месяц инъекции витамина В12, а витамин К вводить еженедельно.
Потребность в фолиевой кислоте не превышает 1 мг/день, если больному не проводят диализ.
Во время длительного применения последнего дефицит микроэлементов, включая цинк, железо, кобальт, йод, медь, селен и хром, может стать причиной повреждения кожи, нарушения иммунитета и других метаболических проблем.
При длительном использовании ППП могут появиться боли в костях и увеличиться уровень щелочной фосфатазы, но механизм этих нарушений неизвестен. (Обе ситуации наблюдаются при нормальном уровне витамина D и уменьшенном содержании фосфора в сыворотке.)
Гипофосфатемия встречается приблизительно у i/з пациентов, которым начали вводить ППП, и особенно вероятна, когда значительное повышение уровня глюкозы в плазме стимулирует осмотический диурез.
Гипофосфатемия смещает кривую диссоциации оксигемоглобина влево и уменьшает гликолиз, но не вызывает очевидной слабости до падения содержания фосфатов ниже 1 мг/дл.
Гемолиз, ухудшенный фагоцитоз и острый некроз скелетных мышц — все это может развиться при сильном снижении уровня фосфата.
Гипомагниемия может проявляться в виде устойчивой гипокальциемии, гипокалиемии или в виде обоих этих состояний.
Гипомагниемия особенно часто встречается у пациентов с панкреатитом и хроническим алкоголизмом.
Умеренное увеличение концентрации глюкозы в плазме (менее чем до 250 мг/дл) желательно, так как оно влияет на накапливание протеина.
Более глубокая гипергликемия, однако, вызывает гиперосмоляльность (вплоть до комы), осмотический диурез и угнетает иммунитет.
Гиперосмоляльность — частое осложнение ППП, когда глюкозу вводят со скоростью выше 0,5 мг/кг/ч, особенно обезвоженным больным.
Выраженная гипергликемия встречается чаще всего у младенцев, больных диабетом или циррозом, у пожилых пациентов и у больных, получающих кортикостероиды.
Чтобы избежать гипергликемии, введение глюкозы должно быть ограничено 5 г/кг в сутки.
Если это окажется неэффективным, к ППП должен быть добавлен инсулин, при уровне глюкозы в плазме выше 250 мг/дл в течение более чем одного дня.
Лучше всего добавить инсулин непосредственно в сосуд с питательной смесью, чтобы согласовать дозировку инсулина со скоростью инфузии раствора. (Гипогликемия более вероятна, когда вводят отдельно инсулин и питательный раствор.)
Чтобы предотвратить гипогликемию, когда ППП прекращено, скорость введения можно сначала медленно снижать примерно до 1 л в сутки.
В следующие 24 ч можно заменить D10W другой инфузионной средой. (Необходимость в постепенном снижении ППП, однако, спорна.)
Все чаще у получающих ППП пациентов отмечаются, вероятно, бескаменный холецистит и холелитиаз, связанные с уменьшением продукции и выведения желчи.
Симптомы воспаления желчного пузыря возникают у 1/4 пациентов, получающих ППП дольше чем 12 нед, особенно часто возникают у пациентов с нарушением всасывания в тонкой кишке (например, при болезни Крона).
Введение липида усиливает холестаз, препятствуя выделению билирубина печенью.
Ограничение введения липидов менее чем до 2 г/кг в день и поддержание количества калорий и белка в соотношении 200:1 помогают предотвратить эту проблему.
Быстрое вливание аминокислот (особенно гистидина, аланина и глицина) иногда влечет за собой гиперхлоремический ацидоз.
Добавление ацетата к раствору для ППП может предотвратить эти нарушения.
Введение аминокислот также поддерживает желудочную и панкреатическую секрецию и стимулирует дыхательный центр.
У пациентов, получающих ППП дольше 10 дней, почти всегда отмечается умеренное повышение некоторых печеночных ферментов.
Приблизительно у половины всех пациентов происходит повышение на 50 % содержания щелочной фосфатазы и глутаминщавелевоуксусной трансаминазы.
Реже отмечается влияние на уровень глутаминпировиноградной трансаминазы.
Предполагаемая причина — жировая инфильтрация печени.
Высокий уровень инсулина, обусловленный непрерывным вливанием глюкозы, может нарушить липолиз и усилить синтез триглицеридов, что корригируется уменьшением скорости введения глюкозы.
Нарушение функций печени устраняют (или предотвращают) введением с глюкозой менее 60 д небелковых калорий.
Эти нарушения редко развиваются у больных при отсутствии гипергликемии.
Даже если введение растворов для ППП продолжается, печеночные ферменты через 3 нед обычно возвращаются к норме.

Мониторинг ППП

Чтобы предотвратить осложнения и добиться цели, с которой вводится ППП, требуется тщательный контроль.
Для контроля жидкостного статуса следует ежедневно измерять массу тела больного. (Увеличение массы более чем на 350 г в день, вероятно, будет следствием задержки жидкости.)
Приступив к ППП, необходимо часто брать пробу на глюкозу, чтобы избежать гипергликемии и гиперосмолярности.
Исследование плазмы на липемию через 3—6 ч после внутривенного или перорального введения жиров может подтвердить гиперлипидемию, вызванную добавлением липидов.
По крайней мере дважды в неделю следует проверять электролиты (включая магний, кальций, фосфор), функцию печени, креатинин, протеин и альбумин.
Еженедельное 24-часовое определение мочевины мочи помогает судить о балансе азота.


Пластика носа: сделать отопластику. Ринопластика за 100 000 руб!