Поскольку выживание снижается по экспоненте по мере увеличения времени, прошедшего с момента остановки сердца до начала реанимации, наибольший успех достигнут у больных, которым применяли СЛР в период от 5 до 10 мин. Учитывая необходимость безотлагательной реанимации, первый, кто обнаружил остановку дыхания и сердца, должен вызвать помощь, начать искусственную вентиляцию и как можно быстрее произвести несинхронизированную дефибрилляцию. У большинства больных, которых можно оживить, реанимация будет успешной при быстром применении этих основных приемов. Если данные начальные попытки реанимации неудачны, дальнейшее проведение «развернутых» и более сложных реанимационных мероприятии может быть или не быть показано.
Первичные действия реанимации включают:
а) восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей и проведение ИВЛ;
б) кардиоверсию и(или) дефибрилляцию;
в) циркуляторную поддержку;
г) обеспечение и поддержание внутривенного доступа;
д) подготовку и введение лекарственных препаратов;
е) применение специальных методов (например, кардиостимуляции и введения плеврального дренажа).
Поэтому выполнение всех реанимационных мероприятий при полной остановке сердца обычно требует усилий четырех человек, которые должны помогать руководителю бригады.
Может понадобиться и дополнительный персонал для выполнения особых задач, в частности для наблюдения за мониторами и контакта с лабораторией, аптекой или врачами других специальностей, однако ограничение числа людей, вовлеченных в реанимацию, теми, кто действительно необходим, позволяет избежать суеты и беспорядка.
Принцип 1: Определите руководителя бригады.
Ответственность за работу бригады реанимации должен взять на себя один человек, потому что начальные реанимационные действия часто сопровождает хаос. Этот человек должен объединить всю поступающую информацию и установить приоритеты для соответствующих действий. Руководитель группы должен контролировать ЭКГ, давать указания о введении медикаментов и направлять действие других членов бригады, но избегать непосредственного выполнения каких-либо приемов, чтобы не отвлекаться от руководства.
Принцип 2: Поддерживайте оксигенацию, кровообращение и вентиляцию легких.
Обеспечение эффективной оксигенации и вентиляции легких
Основная поддержка проходимости дыхательных путей и кровообращения не должна прерываться на длительное время для выполнения каких-либо дополнительных процедур. Практически во всех случаях при отсутствии пульса и дыхания следует прежде всего восстановить проходимость дыхательных путей, эффективную оксигенацию (и по возможности ИВЛ). (Наиболее частое исключение из этого правила — установленная тахиаритмия при отсутствующем периферическом пульсе, когда следует начать с электрической кардиоверсии.) За исключением каких-то необычных обстоятельств, ИВЛ можно проводить способом «рот в рот или в нос» или мешком через маску. Поскольку положение пострадавшего, его телосложение и отсутствие под рукой всего необходимого оборудования часто мешают наладить проходимость верхних дыхательных путей или нарушают герметичное прилегание маски к лицу, эффективное использование маски и мешка для ИВЛ часто требует участия двух людей. Надавливание на перстневидный хрящ (прием Селлика) помогает изолировать пищевод, однако если давление на вдохе чрезмерно, могут возникнуть переполнение желудка и рвота. Для уменьшения риска этих осложнений вдох следует делать медленно, не допуская слишком большого давления и давая легким возможность полностью спадаться между вдохами (не затруднять выдох). Высокое давление вдоха, создаваемое мешком через маску, способно вызвать баротравму и препятствовать венозному возврату.
Если дыхательные пути проходимы, передняя грудная стенка должна легко подниматься при каждом вдувании. После того как начата эффективная компрессия грудной клетки наружный массаж сердца) и провеяно несколько полноценных вдохов наиболее опытный сотрудник должен произвести интубацию трахеи. Попытки интубации е должны прерывать ИВЛ и массаж сердца на срок более 15.
Поэтому все необходимое оборудование, включая ларингоскоп, интубационную трубку и аспиратор (отсасыватель), должно быть собрано и проверено до любой попытки интубации. Невозможность или неэффективность проведения ИВЛ методом «рот в рот» или мешком через маску требует немедленной интубации трахеи. Если ни интубация, ни вентиляция мешком не удаются из-за нарушений анатомии дыхательных путей или невозможности разогнуть голову, необходимо, приняв временные меры, готовиться к обеспечению доступа в трахею хирургическим путем. Вдувание кислорода (1—2 л/мин) через прокол крикотиреоидной мембраны иглой большого диаметра в этой критической ситуации может временно поддерживать оксигенацию. Периодическая подача более высоких потоков кислорода таким путем также может способствовать выведению СО2, хотя это не является первоочередной задачей.
Введение интубационной трубки в трахею под контролем зрения, симметричное расширение грудной стенки при вдохах и слышимые при аускультации дыхательные шумы, равномерно распределяющиеся над всей поверхностью легких, — наиболее надежные клинические показатели успешной и правильной интубации при остановке сердца. Колориметрический датчик СО2, присоединенный к эндотрахеальной трубке, иногда создает впечатление ее правильного положения, однако, поскольку во время СЛР кровообращение резко нарушено, в 25 % случаев датчик будет не в состоянии улавливать присутствие СО2. Кроме того, при попадании эндотрахеальной трубки в пищевод датчик СО2 может давать ложноположительные результаты, если в желудке присутствуют газированные напитки.
При реанимации больных в госпитальных условиях пищеводные обтураторы не применяют, потому что они менее эффективно, чем эндотрахеальная интубация, обеспечивают ИВЛ, предотвращают аспирацию и могут привести к угрожающим жизни осложнениям. Осложнения включают: а) попадание в трахею (быстрая смерть); б) разрыв пищевода и желудка; в) гиповентиляцию; г) рвоту и аспирацию.
Во время СЛР ИВЛ должна быть направлена на восстановление почти нормального уровня рН артериальной крови и обеспечение адекватной оксигенации. К сожалению, в процессе реанимации об адекватности вентиляции и оксигенации трудно судить, потому что данные о газах крови в это время получить удается редко. Кроме того, только по газам крови нельзя прогнозировать исход СЛР; возможность, опираясь только на них, решить вопрос о прекращении реанимации весьма сомнительна. Краеугольный камень коррекции рН — адекватная вентиляция легких при эффективном обеспечении кровообращения, а не введение гидрокарбоната (бикарбоната) натрия. Во время СЛР углекислый газ из смешанной венозной крови, притекающей к легким, свободно проходит в дыхательные пути и может быть выведен из организма, однако снижение легочного кровотока резко ограничивает способность удаления СО2. Следовательно, во время продолжающейся СЛР гипокапния в тканях развивается редко. Наоборот, введение чрезмерных доз гидрокарбоната может вызвать гиперосмоляльность и парадоксальный клеточный ацидоз. Поскольку во время СЛР PetCO2 является общим показателем эффективности и вентиляции, и кровообращения, его уровень позволяет предсказать результат. Высокий уровень PetCO2 (больше 17 мм рт. т.) свидетельствует о хорошей перфузии и предвещает более благоприятный прогноз, в то время как постоянно низкое PetCO2 (менее 7 мм рт. т.) заставляет ожидать плохого прогноза.