РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
Ретроперитонеальное кровотечение изредка возникает самопроизвольно, чаще из-за травмы, хирургического вмешательства или инвазивной процедуры (например, при установке фильтра в полой вене), тромболизиса или антикоагулянтной терапии. У большинства больных отмечаются неспецифические боли в животе или в боку, у меньшинства возникает шок или острый живот.
Обычно число эритроцитов в периферической крови снижается не быстро, забрюшинное пространство — одно из немногих анатомических образований, способных накапливать большой объем крови без внешних проявлений кровопотери. УЗТ редко имеет диагностическое значение, КТ является диагностическим методом выбора, позволяя определить размеры кровотечения, хотя оно далеко не всегда точно идентифицирует его источник. У больных с кровотечением из надпочечников, возникшим в результате инфекции или антикоагулянтной терапии, могут быть аналогичные проявления с неспецифическими болями в боку. Диагноз подтверждается с помощью КТ, которая выявляет кровотечение из надпочечников, и биохимическими исследованиями, которые часто устанавливают первичную недостаточность надпочечников.

ПЕРФОРАЦИЯ ПОЛЫХ ОРГАНОВ
Свободный газ, выявляемый под диафрагмой, может быть результатом процесса, протекающего над диафрагмой или под ней. Баротравма легких может привести к проникновению воздуха в брюшную полость, затрудняя диагностику перфорации полых органов у пациентов, которым проводят ИВЛ. Когда свободный воздух выявляется ниже диафрагмы как результат перфорации органов брюшной полости, наиболее вероятным источником являются проксимальные отделы желудочно-кишечного тракта. Так как перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки встречается гораздо чаще, чем перфорация прямой кишки, то исследование верхней части пищеварительного тракта в большинстве случаев должно предшествовать лапаротомии с целью выявления предполагаемой перфорации ободочной и толстой кишки.

Язвенная болезнь

Диагноз перфорированной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки часто ошибочно смешивают с диагнозом панкреатита из-за близкой симптоматики (боль в середине живота, отдающая в спину, тошнота, рвота и повышенное содержание амилазы в плазме). Перфорация чаще осложняет язву двенадцатиперстной кишки (5—10 %), чем язву желудка (менее 1 %). Перфорированная язва вызывает химический перитонит с острой разлитой болью в животе и непроходимостью кишечника. Примерно в 80 % случаев перфорации язвы в брюшную полость проникает свободный газ. Чтобы выявить этот газ, перед рентгеновским снимком бывает необходимо на 5—10 мин расположить больного вертикально или лежа на левом боку. Пациенты с перфорацией язвы обычно очень страдают, у них отмечаются острые разлитые боли в животе, напряжение брюшной стенки и уменьшение кишечных звуков. В меньшем числе случаев боль и напряжение стенки брюшной полости начинаются внезапно. Перфорацию желудочно-кишечного тракта можно подтвердить введением гастрографина (но не бария), который на рентгеновском снимке обнаруживают в брюшной полости. Хирургическое вмешательство при язвенной болезни показано в следующих случаях:
а) трудноустранимая боль,
б) не останавливающееся кровотечение,
в) стеноз привратника,
г) перфорация.
Если язва расположена в двенадцатиперстной кишке и больной находится в стабильном состоянии, необходимо выполнить резекцию желудка (ваготомию и дренаж). Однако у пациентов с нестабильной клинической картиной язву следует зашить и операцию нужно закончить быстро. По возможности следует выполнить резекцию желудка из-за высокой вероятности карциномы.
Перфорации толстой кишки
Перфорация толстой кишки связана с ее непроходимостью из-за злокачественной опухоли или дивертикула. У пожилых пациентов перфорация последнего часто служит причиной проникновения в брюшную полость свободного газа, но во многих случаях таких последствий перфорации не наблюдается.

НЕОБЫЧНЫЕ СЛУЧАИ ОСТРОЙ БОЛИ В ЖИВОТЕ
В 5—10 % случаев острой абдоминальной боли в области живота у пожилых больных выявляется опухоль. Неизвестно, по какой причине острая боль в животе часто отмечается у пациентов с диабетическим кетоацидозом. (Перед лапаротомией диабетический кетоацидоз необходимо исключить у всех больных.) Серповидно-клеточная анемия может вызвать боли в брюшной полости из-за ишемии или инфаркта кишки или селезенки. Тяжелый инфаркт миокарда или пневмония базальных сегментов легких также могут предопределять абдоминальный дискомфорт. У таких больных часто встречаются тошнота и рвота, напоминая картину острого холецистита. Тифлит, бактериальное поражение стенок кишок, у пациентов с иммунодефицитом можно спутать с ишемическим колитом, дивертикулитом или аппендицитом. Некоторые виды химиотерапии (особенно цитозаром) могут вызвать тошноту, рвоту и желудочно-кишечные кровотечения. У многих больных лейкемией выявляется опухолевая инфильтрация стенки кишок, которая обусловливает перфорацию или по ходу развития заболевания, или после начала химиотерапии.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ
1. У больных ОИТ редко встречаются типичные проявления острого живота — небольшое повышение температуры, умеренное возбуждение или непереносимость зондового питания.
2. Процессы, протекающие вне брюшной полости, особенно заболевания органов грудной полости, вызывают растяжение диафрагмы, часто напоминающее абдоминальные нарушения.
3. Информация о возрасте больного и его основном заболевании значительно облегчает специфический диагноз, даже при невозможности собрать детальный анамнез.
4. Оказывая помощь пациентам с подозрением на заболевание органов
брюшной полости, необходимо: а) принять, что большинство жизнеопасных состояний имеет свои причины; б) избегать затеняющих картину заболевания излишних седативных средств и анальгетиков; в) регулярно проверять состояние пациента; г) в начале лечения привлекать для консультации хирурга и гинеколога; д) тщательно выбирать диагностические тесты, способные дать быстрый и однозначный ответ.
5. Отличным первым средством получения изображения при подозрении на заболевания органов таза, правого верхнего квадранта брюшной полости или почек является УЗТ. КТ — наилучший метод получения изображения всей брюшной полости, но его недостаток — отсутствие портативного оборудования.