Пусковым механизмом, вызывающим повреждение поджелудочной железы, является определенная комбинация непосредственного цитотоксического поражения, непроходимости протоков и желчного или дуоденального рефлюкса.
Независимо от начальной причины, любой панкреатит является результатом повреждения органа, вызванного аутопереваривающими энзимами. 
Трипсин и химотрипсин, липаза и эластаза ответственны за повреждение белков, липидов и эластина соответственно. Трипсин не только разрушает белок, но и служит мощным активатором других проферментов. Вызванная трипсином активация фосфолипазы А и системы кинин—калликреин, вероятно, ответственна за многие изменения гемодинамики и сосудистой проницаемости, сопутствующие панкреатиту. Индуцированное ферментами воспаление разрушает панкреатические протоки и стенки сосудов, вызывает жировой некроз и поражает и экзокринные, и эндокринные панкреатические клетки. Наиболее тяжелые случаи панкреонекроза сопровождаются кровотечением. За исключением панкреатита, вызванного алкоголем, в большинстве случаев (свыше 80 %) происходит самоограничение процесса, оставляющее небольшие остаточные панкреатические нарушения. Только изредка острый панкреатит переходит в хроническую форму.
При обусловленном липидами остром панкреатите уровни триглицеридов обычно превышают 1000 мг/дл. Диагноз часто затруднен, потому что на результаты анализа влияют избыток амилазы в сыворотке и уровень триглицеридов часто повышен, даже когда острый панкреатит имеет другую причину.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, КОТОРЫЕ МОГУТ ВЫЗВАТЬ ПАНКРЕАТИТ:
Азатиоприн
Аспарагиназа
Ацетаминофен
Вальпроевая кислота
Даназол
Дифенилоксилат
Изоретиноин
Нитрофурантоин
Пентамидин
Сулиндак
Цитарабин

Острый панкреатит, вызванный гиперкальциемией, обычно встречается в сочетании с неизлечимым гиперпаратиреозом. После артериографии эту патологию может стимулировать холестериновая эмболия. По неясным причинам это осложнение особенно вероятно при антикоагулянтной терапии. Панкреатит также часто встречается у пациентов, подвергнувшихся трансплантации органов, возможно, из-за использования циклоспорина.

ДИАГНОСТИКА
Иногда признаки панкреатита у больных в ОИТ бывают весьма «смазанными». Единственными признаками могут оказаться непереносимость питания через зонд, гипокальциемия, необъяснимая лихорадка или хроническое прогрессирующее снижение гематокрита, особенно у пациентов с нарушенным психическим статусом. Острый панкреатит иногда трудно отличить от холецистита, мезентериальной ишемии, язвенной болезни (особенно при задней дуоденальной язве) и от дивертикулита толстой кишки.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Острый панкреатит почти всегда сопровождается тахикардией из-за боли и снижения ОЦК. Последнее часто вызывает гипотензию.
Болезненность при пальпации в эпигастральной области (с признаками раздражения брюшины или без них) — наиболее частый симптом. Чувствительность поясничной области не характерна из-за забрюшинного расположения поджелудочной железы. Боль часто усиливается, когда пациент лежит на спине. Аускультация грудной клетки редко обнаруживает хрипы, характерные для ателектаза или острого повреждения легкого.
Синеватый оттенок кожи боковых отделов туловища (симптом Грея—Тернера) или околопупочной области (симптом Каллена) — не частые проявления забрюшинного кровотечения. Красные подкожные узелки жирного некроза и гипокальциемические судороги чрезвычайно нетипичны.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Количество лейкоцитов обычно находится в пределах от 10 000 до 25 000 в 1 мм3. Раннее снижение ОЦК часто вызывает сгущение крови и повышение азота мочевины крови; впоследствии, как правило, обнаруживается анемия. Повышенный уровень стрессорных гормонов (глюкагон, кортизон и адреналин) часто приводит к гипергликемии. Увеличенная проницаемость капилляров и хронические заболевания (особенно хронический алкоголизм) обычно вызывают гипоальбуминемию.
Отмечаются преходящая гипертриглицеридемия и умеренное повышение трансаминаз печени.

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ВОСПАЛЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Амилаза и липаза — два фермента плазмы, которые исследуют чаще всего, чтобы установить диагноз панкреатита. К сожалению, многие состояния, не связанные с острым панкреатитом, повышают уровень амилазы, делая этот анализ намного менее специфичным, чем обычно считают. Например, до 1/3 всех пациентов, подвергшихся лапаротомии, и почти /4 перенесших большие внебрюшинные хирургические вмешательства, имеют повышенный уровень амилазы и без манипуляций на поджелудочной железе или клинических признаков острого панкреатита. Специфичность амилазы при диагностике острого панкреатита можно улучшить, если лаборатория снизит в 2— 5 раз верхний предел нормы, однако степень повышения сывороточной амилазы не имеет прогностической ценности. Кроме того, чувствительность этого индикатора недостаточна. Поскольку пик роста амилазы обычно происходит в пределах 24 ч от начала болезни и затем ее уровень постепенно снижается, примерно у 1/3 пациентов с клиническими и рентгенологическими проявлениями острого панкреатита уровень амилазы в сыворотке не повышен.

ПРИЧИНЫ ПОВЫШЕНИЯ АМИЛАЗЫ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С ПАНКРЕАТИТОМ:
Хронический алкоголизм
Макроамилаземия
Брыжеечная ишемия
Введение морфина
Рак легких
Почечная недостаточность
Диабетический кетоацидоз
Травма брюшной полости
Перфорация дуоденальной язвы
Тонкокишечная непроходимость
Эктопическая беременность
Заболевания желчного пузыря
Печеночная недостаточность
Опухоли яичников
Введение гидроксиэтил крахмала
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Частые случаи ложноположительных и ложноотрицательных результатов ограничивают клиническую ценность клиренс-тестов амилазы. Например, почечная недостаточность — одно из многих состояний, которые увеличивают отношение клиренса амилазы к клиренсу креатинина.
Липаза — более специфичный индикатор панкреатита, чем амилаза. Она достигает максимума позже и выводится медленнее, чем амилаза, оставаясь повышенной до 14 дней. Это может помочь поставить диагноз больному, который поступил для лечения не в начале заболевания. К сожалению, определить динамику уровня липазы во времени может не всякая лаборатория.
В отличие от амилазы липаза редко бывает повышенной у пациентов с ожогами, диабетическим кетоацидозом, инфекцией тазовых органов, дисфункцией слюнных желез или макроамилаземией, но, как и амилаза, может быть повышенной при почечной недостаточности. Анализы трипсиногена, метемальбумина, эластазы и фосфолипазы А являются неспецифичными тестами, используемыми для подтверждения диагноза панкреатита, но ни один из них не продемонстрировал какого-либо практического преимущества перед определением амилазы или липазы.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенография грудной клетки обычно выявляет ателектазы в нижних долях обоих легких, высокое стояние диафрагмы или плевральный выпот. Два последних признака у пациентов с нарушенным сознанием могут быть начальными положениями основного поддиафрагмального воспалительного процесса. Распространенные очаги свидетельствуют об остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС). Снимки брюшной полости не имеют диагностического значения, но могут показать сопутствующие признаки локальной непроходимости кишечника типа «признак сокращения толстой кишки». При панкреатите свободный воздух может поступать в брюшную полость вследствие прободения язвы. Появление «воздушного пузыря» вблизи поджелудочной железы, кальцинозы, сопутствующие хроническому панкреатиту, асцит и расширение дуоденального изгиба в верхней части желудочно-кишечного тракта указывают на другие причины. Воспаление забрюшинной клетчатки может вызвать затемнение поясничных полей.
При боли в животе удобно прибегнуть к ультразвуковой томографии брюшной полости у постели больного, но из-за газов в кишечнике или ожирения оптимально визуализировать поджелудочную железу у 40 % пациентов не удается. УЗТ подходит для обнаружения желчных конкрементов и расширения желчного протока, а также позволяет наблюдать течение ложных кист поджелудочной железы, но она менее эффективна, чем при обнаружении или контроле развития панкреатита и большинства его осложнений.
КТ — оптимальный метод визуализации поджелудочной железы, поскольку на результат не влияют телосложение пациента или присутствие в кишечнике газов. КТ выявляет некоторые рентгенологические отклонения у 2/3 всех пациентов, страдающих панкреатитом (панкреатический отек и некроз или скопление жидкости в перипанкреатической области), и патологию у всех больных с тяжелым заболеванием, но она обеспечивает этиологический диагноз менее чем в 25 % случаев. Не все больные с панкреатитом должны подвергаться КТ-сканированию; диагноз и этиология панкреатита очевидны у большинства пациентов после сбора анамнеза, физикального обследования и определения амилазы сыворотки.
Для подтверждения диагноза панкреатита была разработана надежная система оценки его тяжести на основании результатов КТ.
По этой системе увеличение поджелудочной железы, воспаление окружающих тканей, скопление перипанкреатической жидкости и зона панкреонекроза имеют обратную корреляцию с прогнозом. Летальность может быть меньше 5 % при оценке от 0 до 3 баллов, но повышается до 15—20 % при оценке от 7 до 10.
КТ прогностически целесообразна, но особенно ценна для документирования поздних осложнений в виде перипанкреатического скопления жидкости, формирования ложных кист, некроза и развития абсцесса и свища. Аспирация под контролем КТ позволяет установить инфекцию, но терапевтическая роль дренажа спорна. Чрескожная аспирация бывает неудачной, если жидкость очень вязкая или же доступ к ней сильно затруднен. У пациентов, состояние которых не дает возможности произвести обычное хирургическое вмешательство, дренаж под контролем КТ может служить временной мерой. К сожалению, КТ-сканирование — метод относительно дорогой, неудобный и связан с транспортировкой пациента в специальное отделение. Получение магнитно-резонансного изображения (МРИ) требует времени, не всегда доступно и в настоящее время, по-видимому, мало что дает для диагностики или терапии панкреатита.
Поскольку ЭРХП может усиливать острое воспаление и вызвать инфицирование, эта методика, вероятно, подходит лишь для пациентов с травматическим панкреатитом или острым панкреатитом, когда предполагается извлечение камней. В травматических случаях ЭРХП визуализирует поврежденный панкреатический проток, помогая определить план операции. При умеренной тяжести панкреатита, вызванного желчными конкрементами, ЭРХП позволяет извлекать камни (со сфинктеротомией или без нее), уменьшает пребывание в стационаре, сокращает число осложнений и летальность. Чтобы предотвратить резкое обострение, извлекать камни следует до истечения 24—48 ч после выявления симптомов. ЭРХП также целесообразна при первых эпизодах панкреатита у больных старше 40 лет, у которых чаще отмечаются опухоли фатерова соска и расщепление поджелудочной железы.