Полное парентеральное питание (ППП) иногда необходимо, но оно, конечно, далеко не идеальный метод обеспечения питания.
Стоимость ППП для госпитализированных больных часто достигает 150 долларов в день, помимо затрат на мониторинг.
Кроме того, вопреки своему названию, ППП не обеспечивает полной питательной поддержки.
Внутривенному питанию недостает протеинов, нуклеиновых кислот, некоторых витаминов, глутамина и других белков, обеспечиваемых энтеральным введением.

Растворы для ППП можно вводить в периферические или центральные вены, и каждый из этих способов имеет свои преимущества и недостатки.

ППП через периферические вены

Одно Полное парентеральное питание через периферические вены — само по себе дорогостоящий способ кормления пациентов с минимальными потребностями; однако он неприемлем для больных, находящихся в состоянии катаболизма, которым необходима продолжительная полная поддержка.
Сходные белковые растворы используются в составах и для центрального, и для периферического ППП.
Но чтобы избегать флебита, вызванного повышенной осмоляльностью, концентрация глюкозы в составах для периферического ППП ниже, чем в растворах для центрального ППП.
Следовательно, в данном вливаемом объеме составов первого типа содержится меньшее количество калорий.
Если в качестве главного источника калорий не используется жир, может быть необходимо до 7 л в день периферического ППП, чтобы полностью удовлетворить белково-калориевые потребности.
Даже когда примерно 60 % калорий обеспечивают жировые эмульсии, необходимо 3—3,5 л жидкости, чтобы организм получил 2100 кал (3 л глюкозы плюс аминокислоты и 500 мл 20 % раствора липидов).
Таким образом, когда периферическое ППП используется как единственное средство парентерального питания, обычным явлением становится недоедание.
Раздражающие свойства растворов для ППП представляют другую главную проблему периферического воздействия.
Высокая осмолярность глюкозы и смесей аминокислот, а также высокое содержание калия в средствах для ППП вызывают флебит.
Примерно у половины пациентов, получающих стандартные растворы (600 моем), он развивается до истечения двух дней.
Поэтому места периферических внутривенных пункций следует изменять по крайней мере через день.
Параллельная инфузия низкоосмоляльного раствора липидов через Y-образный тройник уменьшает риск флебита химической этиологии.
Из-за многочисленных практических проблем периферическое ППП применяется редко.

ППП через центральные вены

Центральному введению ППП присущи все опасности катетеризации крупных сосудов.
Чтобы предотвратить случайную инфузию жидкостей в перикард или в плевральную полость, перед началом вливания следует проверить положение конца катетера.
Для снижения риска инфицирования в начале терапии следует использовать новую, специально предназначенную для этой цели систему.
Ясно, что приходится балансировать между риском повторных установок катетера и риском инфицирования, если участки зонда регулярно не заменяются.
Для катетеров многоразового использования, которые устанавливают и применяют для введения других жидкостей, а не ППП, замена зондов примерно через пятидневные интервалы, вероятно, лучше всего уравновешивает эти две опасности.
По-видимому, если при введении катетера соблюдены правила асептики и применяется специальная система, приемлем интервал между заменами от 10 до 14 дней.
Когда чрескожный катетер применяется исключительно для ППП, по-видимому, он вообще не нуждается в замене, если он не поврежден и не инфицирован.
Катетеры, предназначенные для ППП, не должны использоваться для медикаментозной терапии или введения других растворов.
Многократное применение катетеров с тройным просветом нежелательно, потому что их повторные введения увеличивают риск инфекции.
Чтобы предотвратить бактериальный рост в растворах ППП, индивидуальные бутылки следует менять не реже чем один раз в сутки.
Оптимальное ведение пациента с катетером для ППП, у которого повысилась температура по причине, не связанной с катетеризацией, вызывает споры.
Безопаснее всего в таких случаях удалить катетер, а затем установить его заново на чистом участке.
Замена зондов по проволочному проводнику — гораздо менее приемлемое решение вопроса.
После того как центральный катетер установлен должным образом, вводят высококонцентрированный раствор (обычно 1400—1800 мосм/л) 5—10 % аминокислот, смешанных с 40—50 % глюкозы.
Как правило, 8,5 % раствор аминокислот смешивают с равным объемом D50W или D25W, чтобы получить раствор, содержащий 150—200 ккал/г N2.
Нормальный электролитный состав раствора для ППП включает натрий (40—50 мэкв/л), калий (30— 45 мэкв/л), хлорид (40—220 мэкв/л), фосфат (14—30 мэкв/л), магний (25 мэкв/л), кальций (20 мэкв/л) плюс анион (обычно ацетат), необходимый, чтобы электрически сбалансировать раствор.
Состав и концентрация электролитов могут быть изменены в широких пределах в соответствии с потребностями конкретного больного.
Определенные витамины и микроэлементы добавляют к стандартным растворам ППП в разных больницах по-разному.
Смеси с соевым («Intralipid») или подсолнечным («Liposyn») маслом обеспечивают дополнительные калории и предотвращают дефицит необходимых жирных кислот.
Эти изоосмолярные растворы жира обеспечивают все необходимые жирные кислоты (линолеиновую, линолевую и олеиновую кислоты).
Всего 500 мл 10 % раствора липидов, вводимого еженедельно, предотвращает дефицит необходимых жирных кислот. Растворы жира также служат концентрированным источником калорий, обеспечивая 1,1 ккал/мл 10 % раствора.
В большинстве случаев не более 60 % общей ежедневной калорийности нужно обеспечить жирами.
Липиды противопоказаны пациентам с глубокой гиперлипидемией.
Быстрое введение больших объемов липида может вызвать нарушение функции легких или тромбоцитопению.
Добавление небольших количеств гепарина к растворам липида (до 1000 единиц на 1 л) может ускорять клиренс триглицеридов посредством активизации липопротеиновой липазы.
Следует отметить, что растворитель, используемый для растворения седативного анестезиологического средства, пропофола, обеспечивает существенное добавление в рацион липидов и калорий.