У больных после повреждения спинного мозга и головы часто развивается тромбоз глубоких вен (ТГВ) конечностей. Безусловно, показаны профилактические меры, однако существуют определенные разногласия относительно оптимального метода профилактики. Из-за риска, связанного с введением гепарина, что может вызвать или усилить внутричерепное кровотечение, обычно предпочитают комбинацию регулируемых компрессионных чулок и прерывистых пневматических компрессионных устройств.
Язвы и пролежни — также частая проблема у пострадавших с повреждениями позвоночника и головы. Оптимальная терапия предусматривает предотвращение формирования пролежней с помощью мягких подкладок, частого изменения положения и максимальной двигательной активности пациента. Для больных с особенно высокой степенью риска существуют специальные терапевтические кровати.

МОНИТОРИНГ ПОСТРАДАВШИХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
Тщательный неврологический мониторинг с применением ТТТКГ особенно показан при средних и умеренных повреждениях. Хотя электроэнцефалограмма (ЭЭГ) не позволяет определить этиологию или прогноз при черепно-мозговой травме, она дает возможность контролировать судорожные припадки и подтвердить подавление активности мозга при коме, вызванной барбитуратами. К сожалению, в ОИТ среда насыщена электрическими помехами и чистота сигнала ЭЭГ часто не является оптимальной. Последовательные КТ-сканирования дают неоценимую информацию относительно природы и развития повреждения, однако единственный способ точно определить ВЧД у больного в коматозном состоянии и с тяжелой травмой состоит в том, чтобы непосредственно контролировать ВЧД.

МОНИТОРИНГ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ
Существует три основные причины, по которым необходимо измерять ВЧД:
а) важно осуществлять мониторинг больных с угрожающей жизни внутричерепной гипертензией;
б) необходимо контролировать развитие инфекции и в) нужно оценить результаты терапии, направленные на снижение ВЧД.
Нормальная величина среднего ВЧД у лежащего на спине пациента — приблизительно от 10 до 15 мм рт. ст., и форма кривой ВЧД довольно хорошо совпадает по времени с характером сердечного цикла. Большие колебания кривой ВЧД (свыше 10 мм рт. ст.) свидетельствуют о том, что эти колебания смещаются к критической точке перегиба кривой «внутричерепной объем — внутричерепное давление», особенно когда на кривой ВЧД виден высокий «второй пик», соответствующий артериальному пульсу. Повышение ВЧД до 15—20 мм рт. ст. сдавливает капиллярное русло и затрудняет микроциркуляцию. При уровне ВЧД от 30 до 35 мм рт. ст. нарушается венозный отток и развивается отек неповрежденной ткани.
Подобное повышение ВЧД создает порочный круг, в котором ухудшенный венозный отток ведет к нарастающему отеку и дальнейшему повышению ВЧД. Даже когда механизмы ауторегуляции не повреждены, мозговая перфузия не может поддерживаться, если ВЧД повышается до 40—50 мм рт. ст. Когда ВЧД приближается к среднему артериальному давлению, перфузия прекращается и мозг умирает. Безотлагательность снижения ВЧД можно определить по значениям внутричерепной растяжимости, т. е. по реакции ВЧД на введение через желудочковый катетер 0,1 мл стерильной жидкости. Эта процедура, однако, не свободна от риска и должна быть выполнена с чрезвычайной осторожностью. В противном случае может быть ускорено ущемление мозга.
В дополнение к постоянному повышению ВЧД Lundberg описал два специфических переходных процесса. Волнообразное повышение давления на 20—100 мм рт. ст. с периодом от 2 до 15 мин всегда является патологическим. Оно обычно сопровождается патологическими движениями глаз, беспокойством пациента и патологическими неврологическими рефлексами — физиологической реакцией на неадекватную мозговую перфузию во время максимального повышения давления. Волны «А» по Lundberg указывают на вероятность внезапного ухудшения и плохого неврологического прогноза. Волны «В» по Lundberg с более низкой амплитудой и короткой продолжительностью обычно отражают изменения дыхания. Возникновение В-волн не связано с какими-либо сопутствующими физическими изменениями и в отличие от А-волн не коррелирует с неврологическим прогнозом.
Из трех жидких компонентов, содержащихся в пределах фиксированного внутричерепного объема, только объемы ликвора и крови могут быть изменены. Начиная с нормального уровня, ВЧД слабо реагирует на изменение объема, пока не будет достигнута критическая точка перегиба.
После этого малые увеличения внутричерепного объема жидкости резко повышают ВЧД, вызывая риск внезапного неврологического ухудшения. Важно непрерывно контролировать ВЧД, потому что изменения других клинических показателей: рефлексов, артериального давления и частоты сердечных сокращений — обычно происходят слишком поздно, чтобы можно было предотвратить резкое ухудшение состояния пациента. Брадикардия, предсмертный признак, является наименее надежным из всех клинических показателей увеличения ВЧД (чаще отмечается тахикардия).

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ВЧД
Закрытая черепно-мозговая травма
Нецелесообразно контролировать ВЧД у всех пострадавших с черепно-мозговой травмой, но двум группам пациентов такое исследование показано: при патологических проявлениях, обнаруженных с помощью КТ при поступлении в ОИТ, и при нормальных результатах КТ во время поступления, но при наличии гипотензии, судорог или принадлежности к возрастной группе старше 40 лет. Нормальные результаты КТ головного мозга позволяют более чем в 80 % случаев прогнозировать и нормальное ВЧД, в то время как при любом специфическом нарушении, выявленном на КТ, ВЧД повышено приблизительно у 50 % пациентов. Особенно настораживает смещение средней линии больше чем на 7 мм или наличие крови в боковых желудочках. Больные с черепно-мозговой травмой и оценкой по ШКГ ниже 7 часто имеют увеличенное ВЧД, как и пациенты с декортикацией и (или) децеребрацией или патологическими вызванными потенциалами на ЭЭГ. Патологические движения глаз или зрачков — ненадежные признаки увеличения ВЧД. Повторную КТ головы желательно произвести приблизительно через 24 ч после травмы, чтобы оценить динамику последствий и степень внутричерепной гипертензии.

Синдром Рейе
При синдроме Рейе главной причиной смерти является увеличение ВЧД. Без быстрой диагностики и лечения летальность приближается к 100 %. Терапевтическое снижение ВЧД может уменьшить этот показатель до 20 %, причем у оставшихся в живых какие- либо последствия часто отсутствуют. Поэтому пациентам с синдромом Рейе и оценкой по ШКГ ниже чем 7 показан контроль ВЧД.

Энцефалопатия
В отличие от синдрома Рейе механизм увеличения ВЧД при острой печеночной недостаточности другой этиологии и при других метаболических энцефалопатиях в значительной степени неизвестен. В настоящее время имеется мало оснований предполагать, что контроль ВЧД уменьшает летальность при этих нарушениях.

Опухоли мозга
Пациентам с хроническими супратенториальными повреждениями контроль ВЧД бывает необходим редко. Однако вентрикулостомия, выполненная перед операцией, иногда позволяет снизить объем спинномозговой жидкости у пациентов со значительными субтенториальными повреждениями. При больших опухолях мозга или обширных отеках, выявленных благодаря КТ, контроль ВЧД помогает определить тактику терапии.

Противопоказания для контроля ВЧД
Коагулопатия (число тромбоцитов менее 100 000 в 1 мм3) и протромбиновое время (ПВ) или частичное тромбопластиновое время (ЧТВ), вдвое большее, чем контрольное, — абсолютные противопоказания к установке датчика ВЧД. Изолированные повышения продуктов деградации фибрина (ПДФ) не должны служить противопоказанием к установке катетера, так как уровень ПДФ может быть увеличен только одной травмой мозга.
Иммуноподавляющая терапия (особенно стероиды) — относительное противопоказание к контролю ВЧД.
Если требуется, предпочтительно использовать субарахноидальный датчик, поскольку это связано с более низким риском больничной инфекции.

Техническое оснащение

Желудочковые катетеры
Желудочковые катетеры обеспечивают непрерывные и надежные данные, позволяют измерять растяжимость желудочков и удалять ликвор в качестве терапевтической процедуры. Желудочковые катетеры устанавливают через отверстие, сделанное в черепе под местной анестезией, непосредственно у постели больного.
К сожалению, вентрикулостомия связана с несколькими проблемами. Можно столкнуться с трудностью при установке катетера в боковой желудочек, сдавленный обширным отеком или гематомой. Чтобы ограничить повреждение мозга, должно быть предпринято не более трех попыток. После установки катетера неизменно появляются признаки раздражения оболочек (умеренное повышение белка и числа лейкоцитов в ликворе). Приблизительно в 15 % случаев после вентрикулостомии отмечается инфекция, связанная с продолжительностью контроля и обеспечением стерильности установки катетера и ее поддержанием. Чтобы избежать возрастания риска инфекции, измерение внутричерепного давления должно быть предпринято с полным соблюдением правил стерильности. Профилактическое применение антибиотиков, по-видимому, не сокращает частоту инфекции, но может оказаться полезным проведение катетера через кожу. Поскольку установку желудочковых катетеров обычно сопровождает кровотечение, коагулопатия служит строгим противопоказанием для этой процедуры.
Эпидуральные преобразователи
Хотя эпидуральные преобразователи не создают такого высокого рискаинфицирования, как желудочковые катетеры, установить их технически труднее: мембрану преобразователя нужно точно совместить с твердой мозговой оболочкой, а после введения трудно сохранить калибровку этих устройств. Другой недостаток эпидуральных преобразователей — невозможность дренировать ликвор.
Субарахноидальный датчик
Субарахноидальный датчик — открытое устройство, введенное в субарахноидальное пространство через просверленное отверстие (обычно в области фронтопариетального шва). Во время установки твердую мозговую оболочку вскрывают и датчик прижимают к поверхности мозга. Проблемы с субарахноидальным датчиком включают вероятность инфицирования и серьезной недооценки ВЧД, если он не помещен на стороне существующего массивного повреждения. Выпячивание мозга в устройство — наиболее типичная причина неисправности датчика. Он часто засоряется и закупоривается сгустками крови, поэтому его необходимо регулярно промывать. В то же время такое промывание чревато риском ущемления мозга и инфицирования. Наконец, эти устройства часто смещаются даже при осторожном обращении.

Проблемы, возникающие при мониторинге внутричерепного давления

Металлические устройства мешают получить магнитно-резонансное изображение (МРИ) и вызывают артефакты при КТ-сканировании, которые могут затенить важную информацию. Инфекция встречается у 2—5 % больных, подвергнувшихся мониторингу ВЧД, и чаще всего — если устройства оставались в полости черепа больше
пяти дней или если использовались открытые дренажные системы. Характерно инфицирование Staphylococcus epidermidis. Тест «объем—давление» для оценки внутричерепной растяжимости увеличивает риск инфекции. Эффективность профилактики антибиотиками не подтвердилась.
Как и при любом мониторинге, ошибочные данные могут привести к неадекватному лечению. Внутрижелудочковые катетеры дают наиболее стабильную информацию. Субарахноидальный датчик менее надежен, но он ассоциируется с самым низким риском инфицирования.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
Жизнеспособность поврежденного мозга зависит от баланса потребности в питательных веществах и их доставки. Поскольку поврежденная ткань не в состоянии согласовать кровоток с метаболической потребностью, ключевой компонент стратегии лечения сосредоточивается на сокращении метаболических требований с одновременной поддержкой ДМП. Поэтому среднее артериальное давление и ВЧД должны поддерживаться насколько возможно ближе к их нормальным величинам. (Высокие значения ВЧД не только уменьшают ДМП, но также увеличивают риск ущемления мозга.) Большинству пациентов показана профилактическая терапия противосудорожными средствами (фенитоин). При эндотрахеальной аспирации необходима осторожность, поскольку она может резко поднять ВЧД до высокого уровня. Учитывая связь плохого неврологического восстановления с гипергликемией, многие клиницисты высказываются в пользу отказа от применения у пострадавших с черепно-мозговой травмой растворов содержащих глюкозу, или использования, например, нормального солевого раствора, однако значение этой рекомендации неясно.

ТЕРАПИЯ, НАПРАВЛЕННАЯ НА СНИЖЕНИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ
Снижение давления в яремной вене
Цель снижения ВЧД состоит в том, чтобы поддержать мозговой кровоток, обеспечивая давление мозговой перфузии на уровне 60 мм рт. ст. или более. Может иметь значение положение больного: сгибание шеи, поворот головы и крепления трахеостомической канюли препятствуют венозному оттоку и способны быстро повысить ВЧД. Поэтому голова пациента должна быть поднята на 15—30° и поддерживаться в среднем положении.
Трахеостомические крепления и повязки должны быть наложены свободно. Увеличения внутригрудного давления, связанные с напряжением, аспирацией и кашлем, должны быть минимизированы. Необходимо предотвратить судорожные приступы. Особое внимание нужно уделить вентиляции с ПДКВ. Высокие значения ПДКВ могут одновременно уменьшать среднее артериальное давление и повышать ВЧД. Однако разумное использование ПДКВ не противопоказано, особенно поскольку ВЧД пациентов с травмой часто превышает давление в верхнем сагиттальном синусе, обусловленное ПДКВ. Выраженное возбуждение пациента само по себе может резко повышать центральное венозное давление, увеличивая ВЧД. В таких случаях его снижают глубокая седация и мышечная релаксация.
Снижение РаСО2 медленно уменьшает мозговой кровоток и объем мозга в физиологическом диапазоне. Снижение РаО2 вызывает обратное действие, что проявляется только при уменьшении содержания О2 в гемоглобине (РаО2<60 мм рт. ст.). Поврежденная ткань мозга может потерять способность к ауторегуляции кровотока в ответ на изменения газов крови (или артериального давления). Диуретики
Салуретики (фуросемид и этакриновая кислота) имеют двойное терапевтическое действие: они снижают выработку ликвора и вызывают диурез, который уменьшает внутрисосудистый объем.
Осмотические средства
При комбинации осмотических агентов с салуретиками они могут вызывать заметное, но кратковременное снижение ВЧД. Диуретики помогают противостоять увеличению ОЦК под влиянием осмотических средств. Глицерин и маннитол устанавливают градиент осмотического давления между спинномозговой жидкостью и кровью, обеспечивая переход жидкости из клеток мозга в систему кровообращения. Увеличение осмоляльности крови на 10 мосм/л приводит к быстрому перемещению из клеток мозга приблизительно 100 мл внутриклеточной воды. В дозах, которые вызывают рост осмолярности сыворотки больше, чем до 320 мосм/дл, осмотические средства медленнее проникают через гемато-энцефалический барьер, постепенно снижая свое собственное терапевтическое влияние.
Кроме того, быстрое введение больших доз осмотических средств может, как это ни парадоксально, увеличить ОЦК, повысить ВЧД и вызвать гемодилюцию.
Длительный форсированный диурез снижает внутрисосудистый и(или) внутриклеточный объем, задерживая возвращение нормального сознания.
«Эффект отдачи» — повторная внутричерепная гипертензия — существенная проблема, которая может обнаружиться после прекращения введения любого осмотического средства.
Высокой осмолярности (выше 340 мосм/дл) нужно избегать, так как она может угнетать сознание или ухудшать функцию канальцев почек.
Гипервентиляция
Гипервентиляция — самый быстродействующий метод временного понижения ВЧД. Острое снижение РаСО2 повышает рН тканей, вызывая спазм нормально реагирующих сосудов мозга.
Уменьшение в широких пределах кровотока через нормальную мозговую ткань переносится хорошо.
Когда кровоток и сосудистый объем падают, ВЧД снижается, тем самым поддерживая ДМП. Кровоток в поврежденном, имеющем плохую ауторегуляцию мозге фактически улучшается, потому что поток через него зависит от ДМП.
Хотя умеренная гипервентиляция уменьшает ВЧД, улучшает ДМП и увеличивает кровоток, питающий поврежденную ткань, чрезмерная гипервентиляция (РаСО2 ниже 25 мм рт. ст.) нивелирует этот выгодный эффект, вызывая излишнее сужение сосудов и глобальное снижение перфузии.
В случае нормальных начальных значений снижение РаСО2 действует приблизительно 48 ч, после этого почечная компенсация восстанавливает кислотно-основное состояние и в конечном счете исключает его влияние.