Абсолютные противопоказания к применению Р-блокаторов — сведения об аллергии на данный препарат, тяжелый бронхоспазм, атриовентрикулярная (АВ) блокада второй степени I или II типа, полная поперечная блокада, синусовая брадикардия (пульс < 60 в 1 мин), гипотония (систолическое артериальное давление < 100 мм рт. ст.) или явная левожелудочковая недостаточность (т. е. кардиогенный шок или отек легких).
Атенолол внутривенно: 5 мг с однократным повторным введением через 10 мин, если ЧСС > 60 в 1 мин
Пероральная поддержка: 50 мг два раза в день или 100 мг в день
Метопролол внутривенно: 5 мг каждые 5 мин до общей дозы 15 мг
Пероральная поддержка: 50—100 мг два раза в день
Тимолол внутривенно: 1 мг болюсно, затем инфузионно 0,6 мг/ч в течение 24 ч
Пероральная поддержка: 10 мг два раза в день
Карведилол внутривенно: 2,5 мг
Пероральная поддержка 12,5—25 мг два раза в день
Пропранолол внутривенно: 0,1 мг/кг три раза с интервалом по 15 мин (прекратить введение, если ЧСС < 50—60 в 1 мин) Пероральная поддержка: 10—80 мг каждые 6 ч Относительные противопоказания включают инсулинозависимый сахарный диабет, параллельное использование антагонистов кальция, хроническое обструктивное заболевание легких в анамнезе, хрипы в нижних отделах обоих легких, ЧСС приблизительно 60 ударов в 1 мин, систолическое артериальное давление примерно 100 мм рт. ст. и давление заклинивания выше 20 мм рт. ст. Если анамнез или физикальное обследование дают основания считать, что больной склонен к осложнениям при применении Р-блокаторов, можно попробовать такой препарат короткого действия, как эсмолол (сначала вводят внутривенно 0,5 мг/кг, затем продолжают инфузию со скоростью 0,05 мг/кг в минуту). Если возникают побочные эффекты, действие препарата можно быстро остановить, прекратив инфузию. При всех преимуществах Р-блокаторов многие больные плохо переносят их введение. Наиболее частые побочные эффекты — бронхоспазм, сердечная недостаточность и нарушения в проводящей системе сердца. Поэтому необходим тщательный мониторинг, и в случае появления осложнений введение препарата следует прекратить.

Тромболитическая терапия

Если коронарография выполнена быстро, у большинства (примерно у 85 %) больных с острым ИМ обнаруживают коронарный тромбоз. Показано, что введение стрептокиназы, антистрептолазы, урокиназы и активатора тканевого плазминогена сокращает зону инфаркта, улучшает функцию ЛЖ и уменьшает смертность в группе больных с острым ИМ, растворяя тромб в коронарной артерии и восстанавливая кровоток в миокарде. Все четыре агента ускоряют преобразование плазминогена в плазмин — фермент, который воздействует на фибрин. Этот ускоренный тромболизис обычно вызывает состояние гипокоагуляции, уменьшая концентрацию большинства циркулирующих белковых факторов свертывания (особенно фибриногена). К сожалению, ни один из этих препаратов не может различать «полезные» и «вредные» сгустки — следовательно, все они сопровождаются повышенным риском кровотечения. Хотя в отдельных исследованиях приводятся данные о «превосходстве» одного препарата над другими клиническое применение этих четырех лекарственных средств не свидетельствует о наличии убедительных различий в их эффективности или безопасности. Несмотря на явный протективный эффект в группах пациентов, которым вводили указанные препараты, только у половины больных с острым ИМ применяют тромболизис, и среди них восстановление перфузии отмечают только у 50-75 %.

Отбор больных

Тромболитические средства показаны при всех локализациях инфаркта миокарда; наибольшую пользу они приносят в случаях наиболее высокого риска, т. е. при крупноочаговых и передних инфарктах. В целом тромболитическая терапия уменьшает смертность на 20—50 % по сравнению с консервативной терапией, и можно предполагать, что оптимальные результаты бывают получены при ее применении через 1—3 ч после начала болевого приступа. Польза от терапии, примененной больше чем через 6 ч после того, как начались боли, спорна, во всяком случае приступать к тромболизису через 24 ч или больше после начала образования инфаркта бессмысленно.
Получение максимального эффекта во многом зависит от времени. Теоретически прямое введение тромболитика в коронарную артерию должно позволить уменьшить дозу препарата, снизить число геморрагических осложнений, предотвращая общий тромболизис, и дать возможность немедленно определить проходимость коронарной артерии. Однако на практике обычные задержки с выполнением катетеризации сердца и существенный риск этой процедуры сводят на нет ее указанные преимущества. Поэтому при невозможности оперативно выполнить катетеризацию сердца стандартная методика лечения заключается во внутривенном введении тромболитиков. Если тромболитическая терапия не дает быстрого улучшения или остается высокой степень коронарной обструкции, методом выбора может стать «спасительная» ангиопластика.

Противопоказания

Все больные с ИМ, у которых нет противопоказаний к тромболитической терапии или чрезмерной задержки в оказании врачебной помощи, должны получать Тромболитические препараты. (К сожалению, в эту группу входит меньше половины всех пациентов с ИМ.)
К абсолютным противопоказаниям относятся:
а) интенсивное кровотечение;
б) заболевания ЦНС в течение последних мес (инсульт, артериовенозная аневризма, операция, опухоль или черепно-мозговая травма);
в) предшествующая коагулопатия, включая тромбоцитопению;
г) тяжелая артериальная гипертония (диастолическое давление >110 мм рт. ст.);
д) недавняя (2—4 нед) травма, глубокая гипоксия или операция);
е) беременность.
Относительные противопоказания к тромболитической терапии:
а) систолическое артериальное давление выше 180 мм рт.с т.;
б) инсульт или динамическое нарушение мозгового кровообращения в отдаленном анамнезе;
в) недавняя длительная (> 10 мин) сердечно-легочная реанимация;
г) пункция иглой не спадающегося сосуда;
д) внутрисердечный тромб.
Некоторые состояния, ранее рассматривавшиеся как противопоказания, например старческий возраст или диабетическая ретинопатия, в настоящее время таковыми не считаются.