Высокие дозы варфарина не увеличивают протромбиновое время больше, чем обычные дозы, и могут, как это ни парадоксально, усугублять тенденцию к тромбообразованию, поскольку противосвертывающий белок, зависящий от витамина К, быстро исчерпывается. Продолжительность антикоагулянтной терапии должна рассчитываться, исходя не только из риска рецидива тромбоза и возможных физиологических последствий эмболии, но также из риска самой терапии. Поскольку после выписки из стационара частота рецидивов экспоненциально снижается с течением времени, длительность применения антикоагулянтов у больных после травмы или операции должна составлять примерно от 3 до 6 мес.

Пациенты, которым постоянно угрожает рецидив тромбоза, включая тех, у кого имеются генетические или приобретенные коагулопатии, или тех, у кого было два и более эпизода тромбоза, должны получать антикоагулянты всегда или неопределенно долго, пока риск не снизится. Варфарин несколько более эффективен, чем гепарин, вводимый ‘ подкожно в постоянной низкой дозе, однако в амбулаторной практике он требует наблюдения за протромбиновым временем и характеризуется большей частотой геморрагических осложнений.

Тромболитическая терапия

Бесспорно, стрептокиназа, урокиназа и активатор тканевого плазминогена, введенные при ангиографии, увеличивают скорость растворения тромба, иногда в значительной степени. К сожалению, было показано, что эти препараты не уменьшают заболеваемость и летальность, связанные с ТЭЛА, а частота развития побочных эффектов значительна. Наиболее опасным осложнением является кровотечение, особенно кровоизлияние в мозг. Таким образом, любое состояние, которое предрасполагает к тяжелому кровотечению, служит противопоказанием к их назначению. При проведении тромболитической терапии нельзя пунктировать неспадающиеся вены (например, подключичную). Возможность опасного кровотечения и отсутствие доказанного снижения летальности заставляют многих врачей сомневаться относительно роли тромболитических средств в лечении ТЭЛА. Взвесив отношение «польза/риск», можно прийти к выводу, что тромболитические агенты показаны больным с а) ангиографически доказанной массивной ТЭЛА и нестабильной гемодинамикой и б) с выраженной отечностью нижних конечностей в результате ТГВ. Если решено проводить тромболитическую терапию, ее надо начинать как можно раньше, сразу после подтверждения диагноза тромбоза или эмболии. Сначала вводят «ударную» дозу, а затем продолжают постоянную непрерывную инфузию в течение 12—72 ч в зависимости от состояния больного и клинической реакции на лечение. В идеале скорость введения должна быть отрегулирована так, чтобы длительность тромбинового времени увеличивалась в 2—5 раз по сравнению с исходной величиной (ЧТВ также должна увеличиться, но по-другому).

После окончания тромболитической терапии начинают введение гепарина, поддерживая тромбиновое время и ЧТВ на уровне, примерно в 1,5 более нормального.

Амино-капроновую кислоту можно использовать местно, чтобы остановить локальное кровотечение, или внутривенно, чтобы противодействовать фибринолизу, если начинается тяжелое кровотечение. Восстановление свертывающих систем крови также может быть обеспечено применением свежезамороженной плазмы или криопрепарата.