Активное кровотечение
Заболевания ЦНС в последние 6 мес (инсульт, артериовенозная аневризма, операция, опухоль и черепно-мозговая травма)
Предшествующая коагулопатия, включая тромбоцитопению
Тяжелая артериальная гипертония (диастолическое давление выше 110 мм рт. ст.)
Недавняя (2—4 нед) травма, глубокая биопсия или операция)
Беременность

Относительные противопоказания:
Систолическое артериальное давление выше 180 мм рт.ст.
Инсульт или динамическое нарушение мозгового кровообращения в отдаленном анамнезе
Недавняя длительная (более 10 мин) сердечно-легочная реанимация
Пункция иглой не спадающегося сосуда
Внутрисердечный тромб
Специфические препараты

Стрептокиназа — естественный активатор плазминогена, извлеченный из стрептококка. Стандартная доза для взрослого человека 1,5 млн ЕД вводится внутривенно за 30— 60 мин и вызывает тромболизис у большинства больных. Главное преимущество стрептокиназы — ее невысокая стоимость (примерно в 10 раз ниже, чем у активатора тканевого плазминогена). Анафилаксия является чрезвычайно редким осложнением, но приблизительно у 5 % больных после введения стрептокиназы или антистрептолазы возникают умеренные аллергические реакции, по-видимому, вызванные ранее имевшимися в организме антистрептококковыми антителами. Антистрептолаза — изолированный комплексный активатор плазминогена-стрептокиназы, обладает такими же действием и побочными эффектами, как стрептокиназа. Обычная доза для взрослого больного 30 ЕД внутривенно в течение 5—10 мин.
Урокиназа — естественный, полученный от человека тромболитический агент, который, подобно стрептокиназе и антистрептолазе, активирует и циркулирующий, и связанный плазминоген. Стандартная доза — от 2 до 3 млн ЕД внутривенно в течение 45—90 мин.
Активатор тканевого плазминогена активирует только плазминоген, связанный с фибрином, обеспечивая, таким образом, «специфичность» действия. Хотя короткий период полувыведения циркулирующего препарата и местный механизм его действия приводят к менее заметному снижению фибриногена в плазме по сравнению со стрептокиназой, урокиназой или антистрептолазой, это его свойство не повышает его эффективности и не снижает частоты геморрагических осложнений. Начальную дозу 15 мг вводят внутривенно болюсно, продолжают введение инфузионно со скоростью 0,75 мг/кг более 30 мин, а затем со скоростью 0,5 мг/кг в течение следующего часа. Общая максимальная доза не должна превышать 100 мг.
Почти всегда выбор определенного тромболитического средства не столь важен, как его своевременное применение. Следует ожидать дальнейших клинических испытаний с применением ускоренной тромболитической терапии или введением препаратов с высокой начальной дозой с целью оптимально способствовать восстановлению миокарда и увеличению выживаемости после инфаркта.

Осложнения

Несмотря на то, что тромболизис приводит к восстановлению кровотока в закупоренной коронарной артерии у 50—75 % больных, тромболитическая терапия не свободна от недостатков. Стрептокиназа и антистрептолаза — инородные белки, которые иногда вызывают аллергическую или анафилактическую реакцию. Из-за риска аллергической реакции противопоказанием к этим препаратам служит недавно перенесенная стрептококковая инфекция. При использовании активатора тканевого плазминогена и урокиназы риск аллергии значительно меньше. Все четыре тромболитических средства способны вызвать кровотечение. Чаще всего оно возникает у больных, длительно получающих высокие дозы тромболитиков, и у пациентов со сниженным числом тромбоцитов и нарушением их функции, а также с нарушенной целостностью сосудов. Риск кровотечения составляет в среднем от 4 до 5 %, но тромбоцитопения (менее 100 000 в 1 мм3) может повысить его в 8—10 раз. Наиболее грозное осложнение — внутричерепное кровоизлияние — встречается приблизительно у 0,5 % больных, получающих тромболитики. Этот риск несколько выше у пациентов, полeчающих комбинацию активатор тканевого плазминогена и по сравнению с последствиями применения других тромболитических средств.
В заключение укажем, что тромболитические препараты по существу не различаются между собой по эффективности. Активатор тканевого плазминогена и урокиназа ассоциируются с меньшей опасностью аллергических реакций, однако они дорого стоят. Активатор тканевого плазминогена несколько чаще вызывает кровоизлияние в мозг, чем другие препараты. Поскольку эффективность и безопасность этих средств примерно одинаковы, выбор определенного агента должен быть основан на оценке риска побочных эффектов и стоимости.

Гепарин

Даже после успешного восстановления перфузии тромболитической терапией у 5—10 % больных в течение ближайших 7 дней возникает повторный тромбоз коронарной артерии. Аспирин существенно уменьшает этот риск, но в некоторых случаях дополнительную защиту обеспечивает гепарин. Крупные клинические исследования показали, что гепарин, введенный подкожно или внутривенно, не улучшает выживаемости больных или проходимости артерии, если его добавляют к комбинации стрептокиназы и аспирина, подкожное введение гепарина не улучшало также проходимости коронарных артерий или выживания при ИМ у больных, получавших активаторы тканевого плазминогена и аспирин.
Однако внутривенное введение способствовало поддержанию проходимости артерий, если его осуществляли после успешной терапии активатором тканевого плазминогена «зависимо от того, применялся ли аспирин. К сожалению, не было получено свидетельств того, что благоприятное действие введенного внутривенно гепарина на коронарные артерии после терапии активатором тканевого плазминогена сказалось на выживании больных. (Смертность была ниже у гепаринизированных пациентов.) Добавление гепарина к активатору тканевого плазминогена, вероятно, увеличивает риск кровотечения, включая и внутричерепное, однако в большинстве случаев преимущества этой терапии перевешивают ее риск. Гепарин приносит также дополнительную пользу, уменьшая опасность тромбоза глубоких вен и системной эмболии при формировании пристеночного тромба.
На основании полученных данных гепарин не показан после стрептокиназы, но должен применяться после введения активатора тканевого плазминогена. Его следует вводить внутривенно в дозах, достаточных, чтобы увеличить частичное тромбопластиновое время в 1,5—2 раза по сравнению с исходным (обычно до 60—70 с) и продолжать введение от 24 до 48 ч. Введение гепарина может быть начато до, во время и в конце инфузии тромболитика, но оно должно быть прекращено, если возникло значительное или угрожающее жизни кровотечение. Решение использовать гепарин следует особенно тщательно взвесить, если у больного повышен риск геморрагии (например, у пациентов пожилого возраста, женщин, страдающих гипертонией, почечной недостаточностью или нарушением гемокоагуляции).

Чрескожная коронарная ангиопластика

Поскольку тромбоз обычно возникает в той части коронарного кровотока, которая ранее была сужена атеросклерозом, чтобы обеспечить проходимость коронарных артерий в отдаленном периоде даже после успешного тромболизиса, часто требуются специальные («механические») мероприятия, например чрескожная ангиопластика или аортокоронарное шунтирование.
Ангиопластику применяют в четырех основных модификациях: «первичная ангиопластика», при которой баллонную дилатацию используют до или без тромболитической терапии; «немедленная ангиопластика», когда дилатацию предпринимают как можно скорее после введения тромболитиков; «спасающая ангиопластика», которую проводят после неудачной тромболитической терапии, и «поздняя ангиопластика», при которой катетеризацию и дилатацию осуществляют в течение первой недели после ишемического эпизода. По безопасности и эффективности эти процедуры различаются и требуют обсуждения.
Первичная чрескожная коронарная ангиопластика, вероятно, наиболее быстродействующий и надежный метод восстановления кровотока через доступный участок коронарной окклюзии (нераспространенной и проксимальной). Успешное восстановление коронарного кровотока при этом весьма вероятно (более 90 %), а летальность достаточно низка.
После успешной дилатации острая повторная окклюзия случается в 10—15 %, однако результаты долгосрочных наблюдений за пациентами, перенесшими удачную ангиопластику, свидетельствуют об отличных показателях выживаемости. К сожалению, немногие больные поступают достаточно быстро (менее чем через 6 ч), чтобы можно было успешно применить первичную ангиопластику. Поскольку больные часто откладывают свою госпитализацию и немногие больницы имеют достаточно опытную группу специалистов и могут быстро организовать ангиопластику, пациенты страдают в течение дня, пока не поступят в больницу где им могут восстановить коронарное кровообращение. Любопытно, что частота кровотечений после первичной ангиопластики такая же, как после тромболитической терапии примерно 15 % больным требуются переливания крови. Это, по-видимому, объясняется тем, что за ангиопластикой следует системная антикоагулянтная терапия.
Первичная ангиопластика подходит больным, которым по каким-либо причинам не показана тромболитическая терапия, или пациентам с анамнезом, который дает основания предполагать прогрессирующую ишемию.
Имеются данные, что среди больных с кардиогенным шоком, вызванным ИМ, которым в течение первых 12 ч после начала болевого приступа провели успешную первичную ангиопластику, выживаемость улучшается. Напротив, первичная ангиопластика редко показана после 12 ч с момента возникновения болей или при поражении коронарных артерий, не сопровождающемся признаками ишемии. Данных, позволяющих судить о преимуществе первичной ангиопластики у больных, У которых после начала болей прошло от 6 до 12 ч, недостаточно.
Немедленная ангиопластика была задумана как процедура, позволяющая предотвратить повторную окклюзию коронарной артерии, проходимость которой недавно восстановлена тромболитической терапией. Результаты немедленной ангиопластики анализировали в нескольку крупных клинических исследованиях. Поскольку оказалось, что это процедура не сопровождалась улучшением функции левого желудочка, но вдвое-втрое повысила число осложнений, а также была связана с «тенденцией к увеличению непосредственной и отдаленной летальности, немедленная ангиопластика не нашла места в лечении больных, у которых коронарная перфузия была восстановлена тромболитическими препаратами.
«Спасающая» ангиопластика — попытка восстановить кровоток в артерии, которую не удалось реканализировать тромболитической терапией. Если «спасающая» ангиопластика удается, летальность снижается примерно до 10 %, но если она оказывается неспособной восстановить кровоток, этот показатель приближается к 40 %. Высокая летальность при неудачных попытках объясняется скорее характером основного процесса (ишемической болезни), чем тяжестью и болезненностью самой процедуры ангиопластики. Самая большая проблема использования «спасающей» ангиопластики состоит в установлении точных показаний. Хотя исчезновение симптомов и нормализация сегмента ST и зубца Т на ЭКГ предполагают восстановление перфузии, такие клинические результаты не являются ни чувствительными, ни специфичными. Следовательно, чтобы точно идентифицировать сохраняющуюся окклюзию после тромболитической терапии, всем больным требовалась бы коронарография, однако, по имеющимся данным, такая практика нежелательна.
«Спасающая» ангиопластика, вероятно, должна быть показана только больным с четко установленной неэффективностью тромболитической терапии, продолжающимися болями и классическими изменениями на ЭКГ, а также пациентам с кардиогенным шоком, вызванным ишемией.
Поздняя ангиопластика была размотана, чтобы установить и устранить остаточный коронарный стеноз в течение первой недели после ИМ с целью предотвратить повторный тромбоз. Имеющиеся данные показывают, что «стандартной» поздней ангиопластике сопутствуют увеличенный риск экстренного аортокоронарного шунтирования, такая же частота инфаркта и нарушения функции ЛЖ и та же непосредственная и отдаленная летальность, как в группе больных, подвергнувшихся более консервативной терапии, при которой катетеризацию и чрескожную ангиопластику выполняли у пациентов с признаками повторной ишемии.
Независимо от времени проведения, имеются технические проблемы выполнения ангиопластики. Кроме того, процедура связана с риском повторной окклюзии, кровотечения и разрывом коронарной артерии, так же как с существенным удорожанием стоимости лечения. Все это делает предпочтительным выбором для большинства больных внутривенную тромболитическую терапию. Кроме того, нет убедительных данных, показывающих, что чрескожная ангиопластика в большей степени улучшает функцию ЛЖ или снижает смертность, чем успешная тромболитическая терапия. Несмотря на свои недостатки, экстренная ангиопластика играет определенную роль у пациентов, которым не могли провести тромболитическую терапию, у которых она оказалась безуспешной, или у больных с кардиогенным шоком. Кроме того, ангиопластикой нередко устраняют повторную коронарную окклюзию, возникающую после первоначально успешной тромболитической терапии. У больных с развивающимся трансмуральным инфарктом ангиопластика все еще может быть методом выбора, если ее можно качественно выполнить в те же сроки, что и тромболитическую терапию (через 1—3 ч).

Аортокоронарное шунтирование

Трудно делать заключения относительно ценности аортокоронарного шунтирования (АКШ) при остром инфаркте миокарда, потому что не было проведено рандомизированных исследований по его сравнению с другими методами лечения. Однако можно сказать, что, подобно другим методам обеспечения реперфузии, операция при максимальном эффекте должна восстановить коронарный кровоток в пределах 6 ч после появления признаков инфаркта. Поскольку АКШ требует предоперационной коронарографии, у многих больных реперфузия может быть достигнута за это время чрескожной ангиопластикой, что устраняет необходимость в экстренной операции. Однако для пациентов с установленным множественным стенозом высокой степени АКШ часто является лучшим выбором, а также подходит больным с кардиогенным шоком в результате окклюзии проксимальной части артерии (обычно левой главной или левой передней нисходящей), которым требуется внутриаортальная баллонная контрапульсация. Следовательно, среди пациентов с окклюзией одной артерии экстренное АКШ обычно показано тем, у кого и тромболизис, и чрескожная ангиопластика невозможны или оказались неэффективны, и в тех случаях, когда остается достаточно времени для реваскуляризации ишемической области. При таком положении АКШ может быть осложнено лекарственной коагулопатией в результате попытки тромболитической терапии. После 4—6 ч АКШ вряд ли спасет миокард, но будет сопровождаться ухудшением состояния больного увеличением летальности.