Среди применяемых в больницах методик есть мало таких, которые были бы столь же ценны для лечения больных, как респираторная терапия (РТ). Однако РТ часто применяют беспорядочно, с существенным дискомфортом для больного, болезненностью и большими финансовыми затратами. От служб РТ в настоящее время настоятельно требуют оптимальной и экономической эффективности, поскольку больницы сталкиваются с ограничениями по предполагаемой оплате лечения и организации помощи. Поскольку тип и интенсивность терапии определяет врач, очень важно понимание всех показаний и противопоказаний для различных методик РТ.

Индуцированный кашель

Содействие продуктивному кашлю у отказывающегося от усилий больного — один из наиболее эффективных терапевтических приемов. Кашель можно стимулировать осторожным внешним массажем перстневидного хряща, а также просто, заставив пациента с дыхательными путями, раздраженными отеком или воспалением, сделать несколько глубоких вдохов. Ультразвуковые аэрозоли дистиллированной воды или гипертонического солевого раствора часто эффективны, когда другие методы оказываются бесполезными, но должны применяться осторожно, и их вдыхание следует предварять приемом бронхолитических средств, чтобы предотвратить бронхоспазм.
У сотрудничающих пациентов со специальными (окончатыми) трахеостомическими трубками и нераздутой манжетой можно вызвать эффективный кашель, на мгновение перекрывая отверстие трубки, в то время как больной делает естественное усилие выдохнуть против закрытой голосовой щели. Тогда в альвеолах может создаться давление, достаточное для удаления секрета через глотку и открытую голосовую щель. Многим пациентам можно помочь, накладывая подушку на болезненные области брюшной полости или грудной клетки. У пациентов с тетраплегией давление выдоха может быть увеличено сжатием брюшной полости, скоординированным с самопроизвольными усилиями пациента. Имеются и механические устройства, которые облегчают эффективный кашель, повышая, а затем сбрасывая давление воздушного столба.

Глубокое дыхание

Здоровые люди несколько раз в час спонтанно делают вдохи, по объему в два—три раза превышающие средний дыхательный объем («вздохи»). Вздохи с объемами, приближающимися к общей емкости легких (ОЕЛ), встречаются реже, но ни в коем случае не являются чем-то необычным. Оживленная непрерывная речь также требует глубокого дыхания. Многие воздействия, включая седативные средства, кому и торакоабдоминальные операции, изменяют этот режим дыхания, способствуя развитию ателектазов и задержке секрета. Главная цель глубокого дыхания («гиперинфляция») состоит в том, чтобы профилактически восстанавливать воздушность легких, но у некоторых пациентов оно дополнительно стимулирует эффективный кашель. Полезное глубокое дыхание начинается от ФОЕ, кончается на уровне ОЕЛ и на несколько секунд поддерживает легкие в раздутом высоким объемом состоянии. Методики, которые скорее поощряют выдох, чем вдох, фактически могут иметь обратное действие.
Лучше всего поддерживать более высокий объем легких у неинтубированного больного, придавая соответствующее положение его телу. Переход от положения лежа на спине к вертикальному может увеличить объем здоровых легких на 500—1000 мл, что эквивалентно применению ПДКВ величиной 5—10 см вод. ст. Изменение позиции с односторонним легочным заболеванием может заметно воздействовать и на газообмен, и на удаление секрета. Этот прием особенно важен для больных, неподвижных из-за травмы, седации или паралича.

Побудительная спирометрия, ДППД, СДППД и двухфазное давление в дыхательных путях
У неинтубированных больных стимулируют глубокое дыхание по-разному. Побудительный спирометр — устройство, которое визуально показывает, позволяет ли усилие вдоха достичь заданного объема и дает ли возможность увидеть частоту глубокого дыхания. В отличие от дыхания с перемежающимся положительным давлением (ДППД), описанного ниже, побудительный спирометр может использоваться активным пациентом самостоятельно. Кроме того, при его применении распределение воздуха в легких обычно более равномерно, чем при ДППД. Хотя некоторые устройства измеряют скорость потока на вдохе, лучше оценивать вдыхаемый объем. Значения, которые отражают поток, дают неточную информацию, потому что высокая скорость потока на вдохе может быть достигнута при слабом усилии, начатом от низкого объема легких.
Дыхание с перемежающимся положительным давлением помогает сделать глубокий вдох, причем положительное давление прикладывается через маску или загубник (с носовым зажимом). Хотя этот метод дорогостоящ и раньше применялся излишне часто, он может принести пользу при кратковременном использовании у хорошо отобранных пациентов.
Эта методика, в частности, дает возможность многократно глубоко вдохнуть сотрудничающему с врачом пациенту, слишком слабому, чтобы самостоятельно вдохнуть подобный объем. ( У не сотрудничающего пациента эффективное ДППД наладить трудно.) Однако положительное давление само по себе мало что дает для предупреждения или полного устранения ателектазов, если оно не сопровождается заметным увеличением объема легких. Недавно ДППД уступило свое место неинвазивной вентиляции легких, в частности вентиляции с двухфазным (двухуровневым) положительным давлением (Bi-PAP) и самостоятельному дыханию с постоянно положительным давлением в дыхательных путях (СДППД).
Периодическое СДППД через хорошо подогнанную маску часто улучшает газообмен. Основные преимущества этого метода состоят в том, что он не требует активного участия самого пациента и затрат времени персонала, а также в том, что он поддерживает увеличение объема легких. К сожалению, многие пациенты, более других нуждающиеся в СДППД и Bi-PAP, не переносят их. В этих случаях заслуживает внимания возможность использования ДППД обученной медсестрой или врачом.

Введение бронхолитических средств

Другое разумное использование ДППД заключается во введении неспособному глубоко дышать неинтубированному пациенту бронхолитических средств в виде аэрозолей. Для более сильных, сотрудничающих больных более эффективный метод обеспечивается распылителем с приводом от компрессора. В крайнем случае можно прибегнуть к распылению в дыхательные пути небольшого количества лекарственного средства. Через загубник или простую маску. Определение дозы с помощью мерного сосуда неточно, если распыление не синхронизируется с дыхательным циклом больного или не используется дозирующая камера. Последняя необходима, если пациент малоактивен или неловок, и может быть сопоставима по эффективности с компрессорным методом, когда вдувания производятся в достаточном количестве через дозирующую ингаляционную камеру. Если больному проводят ИВЛ, подача лекарственного средства обеспечивается распылением в линию вдоха дыхательного контура респиратора. У пациентов с выраженной обструкцией дыхательных путей непрерывное распыление может оказаться более эффективным, чем эпизодическое введение той же общей дозы за одинаковое время.

Перкуссия грудной клетки и постуральный дренаж

Цели перкуссии грудной клетки и постурального дренажа (физиотерапия грудной клетки — ФГК) состоят в том, чтобы переместить секрет из периферических дыхательных путей и помочь эвакуировать мокроту, накопившуюся в центральных дыхательных путях.
Вибрационная или ручная перкуссия нужной области выполняется в течение 5—15 мин в оптимальном положении для гравитационного дренажа вовлеченной доли (долей) и с постуральной позицией для дренажа, поддерживаемой затем еще 5—15 мин.
У тщательно отобранных пациентов с распространенным заболеванием дыхательных путей и обильной секрецией (например, при кистозном фиброзе или бронхоэктазах) откашливанию хорошо помогает вибрационный надувной жилет, приводимый в действие компрессором. ФГК должно предшествовать введение бронхолитика, а глубокое дыхание и кашель следует стимулировать до процедуры, во время нее и в течение 10—15 мин после нее.
Такое интенсивное вмешательство лучше осуществлять по отношению к больным с чрезмерно обильной секрецией, которые могут благополучно переносить ФГК и которым она приносит несомненную пользу, т. е. те, у кого бронхиальный секрет накапливается из- за ухудшающейся механики кашля (например, обструкция дыхательных путей, нервно-мышечная слабость или послеоперационные боли). ФГК приносит пользу пациентам с острым долевым ателектазом, хотя энергично кашляющим больным она практически не нужна, а также показана при пневмонии, когда пациент неспособен вывести секрет, накапливающийся в центральных дыхательных путях. Физиотерапия грудной клетки соответствует лечению, проводимому в ОИТ, при условии, что артериальная гипотония, аритмии сердца или ишемия миокарда, раны грудной стенки, катетеры и зонды, ограничение положения, переломы ребер или другие механические препятствия не представляют противопоказаний для ее применения.
Во время физиотерапии грудной клетки многие больные испытывают одышку, возможно, из-за увеличения венозного возврата, позиционной гипоксемии, увеличения работы дыхания или уменьшенной мышечной эффективности в положениях с опущенной головой. Имеющиеся данные доказывают целесообразность профилактического добавления кислорода и оксиметрического контроля в течение и вскоре после процедуры.

Аспирация из дыхательных путей

Назотрахеальное отсасывание преследует две цели:
1) стимулирование кашлевых усилий, которые переводят секрет из дистальных в проксимальные дыхательные пути;
2) аспирацию секрета, накапливающегося в главных бронхах.
Из-за травматичности и неприятных ощущений для больного аспирацию из дыхательных путей следует выполнять осторожно особенно у пациентов с заболеваниями сердца: сопутствующее раздражение вагуса и гипоксемия могут вызвать аритмию. Трахеальное отсасывание, которому присущи травматичность, опасность и меньшая эффективность, чем у продуктивного кашля, должно использоваться только в том случае, когда нужно получить мокроту для анализа, а также если вентиляция или оксигенация поставлены под угрозу секретом, накопленным в крупных дыхательных путях.
Вводимый вслепую аспирационный катетер обычно достигает нижней части трахеи или правого главного бронха и собирает мокроту из более дистальных дыхательных путей, только если кашель продвигает мокроту вперед. Мягкие носовые ходы облегчают санацию заглоточного пространства и действуют как направляющие к глоточному отверстию. Специально изогнутые катетеры облегчают аспирацию из левого главного бронха. У больных, которым проводят ИВЛ, закрытые системы для аспирации позволяют одновременно создать ПДКВ.
При аспирации полная стерильность невозможна, но правила гигиены должны быть соблюдены непременно. Предварительная оксигенация сначала достигается несколькими глубокими вдохами чистого кислорода. После того как катетер введен в трахею, его продвигают на 10— 13 см и затем извлекают, проводя прерывистое отсасывание не больше чем по 5 с. Перед возобновлением обычного режима дыхания дается несколько глубоких вдохов кислорода.

Методы ингаляции кислорода

Большинству больных, поступивших в ОИТ, требуется добавление во вдыхаемый газ кислорода. Чтобы наиболее эффективно применить это жизненно важное лечение, врач должен знать преимущества, недостатки и ограничения каждой из имеющихся методик.

Носовые канюли и катетеры

Носовые канюли, по-видимому, больше всего подходят в тех случаях, когда требуется умеренное количество кислорода. Непрерывный поток кислорода заполняет носоглотку и ротоглотку, из которых кислород поступает в легкие во время каждого дыхательного цикла, даже когда больной дышит через широко открытый рот.
Одну из двух канюль можно зажать (или отрезать и изолировать отверстие) без заметного изменения FiO2, что позволяет кислороду поступать, несмотря на введение в другой носовой ход назогастрального зонда, назотрахеального дренажного катетера или бронхоскопа. Носовые канюли позволяют не прерывать подачу кислорода во время еды или откашливания, а также в ходе процедур, вовлекающих ротоглотку (таких, как аспирация и оротрахеальная интубация). Конические канюли обеспечивают надежную подачу кислорода даже пациентам, которые стремятся снять лицевую маску.
Скорость введения кислорода через нос варьирует от 0,5 до 8 л/мин в зависимости от клинической ситуации, продолжительности применения, проходимости носовых ходов и роста больного.
При фиксированной скорости потока кислорода достигнутая Р,О2 зависит от минутной вентиляции. Поэтому низкая скорость 2 л/мин может обеспечить низкую или умеренно высокую FiO2 в зависимости оттого, насколько кислород разбавляется окружающим воздухом. Для среднего пациента этим методом достигается верхний предел F,O2 — приблизительно 0,40.
Струя кислорода при высоких скоростях потока сушит слизистую оболочку носа, может вызвать поверхностное кровотечение и боли в носовых пазухах. Кислород должен быть увлажнен, когда вводится со скоростью, превышающей 4 л/мин при введении через две канюли или 2 л/мин при использовании одной канюли. Полезной профилактической мерой против местного раздражения является смазывание каждого носового хода мазью, приготовленной на не нефтяной основе.
Носовой катетер — одиночная перфорированная пластиковая трубка, проведенная через носовой ход до мягкого неба. Несколько более надежные, чем носовые конические канюли, катетеры обеспечивают сходные концентрации кислорода. Они менее популярны, чем конические канюли, поскольку первые больше раздражают слизистую оболочку носовых ходов, а также из-за того, что нужно проверить местоположение катетеров и чередования их в носовых ходах каждые 8 ч.
В амбулаторной практике начали успешно применять экономящие кислород устройства, которые вводят газ только в течение вдоха. Однако еще предстоит выяснить, будут ли они достаточно экономичными в больничных условиях.
Маски могут обеспечивать более высокие концентрации кислорода, чем открытые палатки и носовые канюли (катетеры), но они всегда менее удобны и хуже удерживаются на месте, чем другие устройства, которые доставляют такие же концентрйции кислорода во вдыхаемом газе.
Маски нужно удалять на время еды и откашливания, из-за чего концентрация кислорода во время этих действий падает. Неспокойные пациенты часто смещают маски, когда взволнованы, страдают одышкой или спят.
Маски бывают пяти типов: простые, частично реверсивные, нереверсивные, инжекционные и «палатки». В основании простых масок имеется входное отверстие для кислорода, а по бокам — отверстия диаметром 1,5 см, позволяющие пациенту беспрепятственно выдыхать. Поскольку пиковая скорость потока вдыхаемого газа обычно превышает установленную скорость подачи кислорода, окружающий воздух проникает в маску через боковые отверстия. 
Таким образом, фактическая с о зависит не только от скорости потока кислорода, но также и от дыхательного объема больного и характера потока вдоха. У «среднего» пациента процент кислорода, обеспечиваемый простой маской, меняется приблизительно от 35 % при подаче кислорода 6 л/мин до 55 % при 10 л/мин. Добавление к каждому отверстию маски коротких дыхательных шлангов, имеющих вид «клыков», создает резервуары для кислорода. При низких скоростях потока в маске может собираться СО2, заметно увеличивая мертвое пространство и работу дыхания.
Конструкция частично реверсивной (резервуарной) маски фактически идентична простой маске, но здесь поток кислорода непрерывно течет в мешок-резервуар, присоединенный к основанию маски. Если маска хорошо прилегает к лицу, пациент вдыхает из мешка, когда скорость вдоха превышает постоянную подачу кислорода. Пиковые усилия вдоха засасывают меньшее количество окружающего воздуха, и достигается более высокая FiO2. Мешок-резервуар должен оставаться хорошо заполненным; если он полностью спадается, частично реверсивная маска приближается к простой. Хотя маски описанного типа позволяют более эффективно использовать кислород, самая высокая FiO2 при их применении составляет приблизительно 0,65.
Нереверсивные маски идентичны частично реверсивным, но включают два обратных клапана. Один клапан Размещен между мешком-резервуаром и дыхательной камерой, так что выдыхаемый газ не попадает в мешок, а выходит через боковые отверстия или вокруг маски. Второй клапан изолирует одно или оба боковых отверстия во время вдоха, и почти
весь выдыхаемый газ поступает прямо из кислородного резервуара. При хорошо подогнанной маске может быть обеспечена концентрация кислорода во вдыхаемом газе более 80 %. Подача кислорода должна быть достаточно большой, чтобы предотвратить спадение мешка-резервуара. Если оно все-таки происходит, скорость подачи кислорода будет недостаточна, чтобы соответствовать требованиям вентиляции. В этой ситуации пациент должен преодолевать сопротивление обратных клапанов, чтобы дополнительно вдохнуть окружающий воздух. Маски без механизма безопасности (клапан подсоса атмосферного воздуха) могут, очевидно, привести к тому, что ослабленный больной или пациент с подавленным дыханием начнет задыхаться. Поэтому больные, использующие нереверсивные маски, должны находиться под постоянным прямым наблюдением.
«Палатки», которые оставляют лицо пациента открытым, могут подавать кислород или аэрозоль и подходят больным, которые не переносят плотно прижатые маски или носовые канюли. Они позволяют больному легко общаться и откашливаться, но препятствуют процессу еды. FiO2 изменяется в широком диапазоне в зависимости от установленной скорости потока, положения палатки и минутной вентиляции. Доля вдыхаемого кислорода не может быть выше приблизительно 0,6 из-за подмешивания окружающего воздуха. При всех методах подачи кислорода, описанных выше, FiO2 может меняться в зависимости от характера дыхания пациента. В некоторых клинических ситуациях типа декомпенсированного хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) с задержкой СО2 желателен более точный контроль FiO2.
Инжекционные маски обеспечивают концентрацию кислорода в пределах предусмотренной. Кислород подается в сопло и вместе с подсасываемым окружающим воздухом омывает лицевую область газовой смесью с заданной концентрацией кислорода. Если пиковая скорость вдыхаемого пациентом потока не превышает потока кислородновоздушной смеси, FiO2 будет иметь номинальное значение при условии, что маска хорошо подогнана. Существуют инжекционные маски, подающие кислород с концентрацией от 24 до 50 %. Некоторые маски позволяют быстро менять заданную концентрацию регулированием муфты, которая изменяет количество подсасываемого воздуха.

Интубационные трубки

Можно обеспечить любую долю кислорода во вдыхаемом газе, если интубационная трубка с надувной манжетой предотвращает доступ окружающего воздуха. Если к больному не присоединен дыхательный контур респиратора, увлажненный газ вводится через Т-образный адаптер или палатку вокруг трахеостомы. Если к Т-образному адаптеру не присоединен «хвост» (шланг большого диаметра), концентрация подаваемого кислорода будет меньше, чем в подводящей трубке, из-за разбавления окружающим воздухом. Длина шланга, присоединенного ниже по направлению потока к отверстию интубационной трубки, создает резервуар для вдыхаемого газа, противодействующий этому разбавлению без увеличения мертвого пространства. Необходимая длина зависит от скорости подаваемого потока и пикового потока, создаваемого пациентом на вдохе.
Трахеостомическая маска — небольшой открытый купол, который создает нечто вроде палатки вокруг отверстия трахеостомической канюли. Происходит некоторый подеос окружающего воздуха, который вызывает уменьшение как влажности так и FiO2. Последнее обычно можно преодолеть, увеличивая FiO2. Трахеостомическая маска менее громоздка чем Т-образный адаптер, и не смещает трахеостомическую канюлю.

Увлажнение

Во время нормального самостоятельного дыхания увлажнение выполняется хорошо снабжаемой кровью слизистой оболочкой носовых ходов и ротовой полости. При нормальной частоте дыхания нос является эффективным кондиционером воздуха, отфильтровывающим частицы размером более 10 мкм и завершающим процессы нагревания и увлажнения, прежде чем газ поступает в гортань. Полость рта несколько менее эффективна, особенно при высокой минутной вентиляции. Если в верхних дыхательных путях полного увлажнения не достигнуто, влага должна испаряться со слизистой оболочки трахеи и бронхов, что вызывает ее высыхание, ухудшает очистную функцию реснитчатого эпителия и сгущает мокроту.
В отличие от окружающего воздуха, который в среднем насыщен влагой на 50 %, медицинские газы совсем не содержат водяного пара; таким образом, его необходимо добавлять. Неувлажненный газ быстро высушивает слизистую оболочку носа и рта. Если газ подается в обход верхних дыхательных путей, как это происходит при интубации, более низкие чувствительные участки дыхательного тракта пересыхают, что сопровождается риском инфекции и ухудшением вентиляции. Цель внешнего увлажнения заключается в том, чтобы подавать в дыхательный тракт газ) содержащий приемлемое количество водяного пара. Газ, вводимый на уровне трахеи, должен быть полностью подогрет и насыщен влагой. Когда газ поступает в легкие через верхние дыхательные пути, достаточно чтобы его влажность и температура приближались к характеристикам окружающего воздуха.
Если газ идет не в обход верхних дыхательных путей, подаваемый с низкой скоростью кислород (например, до 3 л/мин через носовые канюли) смешивается с достаточным количеством окружающего воздуха, устраняя потребность в увлажнении, если окружающая среда не чрезмерно суха. Внешнее увлажнение требуется при больших скоростях потока кислорода, вводимого через носовые канюли или маски для обеспечения умеренных или высоких концентраций кислорода. Для интубированных пациентов увлажнение может достигаться устройствами, которые полностью насыщают вдыхаемый поток газа при температуре, близкой к температуре тела (32—37 °С). Чтобы поддержать почти одинаковую температуру в шланге вдоха и тем самым предотвратить охлаждение потока газа и чрезмерную конденсацию перенасыщенного водяного пара, часто используют дыхательные шланги с подогревом.
В последние годы одноразовые гигроскопические фильтры, помещаемые в общую часть дыхательного контура респиратора, вытеснили сложные механические увлажнители воздуха в условиях, когда требования к увлажнению и согреванию газа невелики. Эти «искусственные носы» предназначены для того, чтобы сохранить большую часть влаги, содержащуюся в выдыхаемом газе, которая иначе была бы удалена в атмосферу, и обогатить ею вдыхаемый газ. Такие устройства экономно обеспечивают потребности пациентов, не страдающих тяжелыми заболеваниями, которые имеют адекватные дыхательные резервы и умеренные вентиляционные потребности. Однако, поскольку гигроскопические фильтры легко засоряются, добавляют мертвое пространство и снижают эффективность увлажнения при высокой минутной вентиляции, они в меньшей степени подходят тяжелобольным пациентам и тем, у которых имеется высокая секреция или крайне небольшие вентиляционные резервы.