Бензодиазепины
Бензодиазепины — нейролептики с широким терапевтическим диапазоном. Поскольку боль и возбуждение являются синергетиками и часто не различаются пациентами и медицинским персоналом, бензодиазепины часто позволяют уменьшить требуемое количество анальгетиков, несмотря на то что сами они анальгезирующих свойств не имеют.
Бензодиазепины также вызывают амнезию и служат миорелаксантами и противосудорожными средствами. Хотя не так сильно, как барбитураты, бензодиазепины уменьшают потребление О2 мозгом, внутричерепное давление и мозговой кровоток. Хотя они и могут вызывать полную утрату сознания, обусловленный ими сон неэквивалентен нормальной дремоте. Фрагментация сна происходит без полного диапазона и глубины нормальных стадий сна.

Когда сон является первичной целью, снотворное средство (например, золпидем или триазолам) предпочтительнее бензодиазепина, предназначенного оказывать седативный эффект (например, мидазолам или диазепам). Как это ни парадоксально, бензодиазепины также могут вызывать возбуждение больных, «растормаживая» их поведенческий контроль. Аналогичным образом амнестический и диссоциативный эффекты могут продолжаться после возвращения сознания, что приводит пациента к мечтательно-взволнованному состоянию, побуждая дать ему дополнительные дозы тех самых медикаментов, которые произвели это состояние.
Таким образом, создается порочный круг.
Наиболее успешно разрывает его галоперидол.
Бензодиазепины мало влияют на сердечно-сосудистую систему, если они не используются в больших дозах или совместно с наркотиками, или с миорелаксантами. Хотя они и не являются прямыми депрессантами функции гладкой желудочно-кишечной мускулатуры, перистальтика желудочно-кишечного тракта может замедлиться, если больной заснул. Умеренная тахикардия и минимальное снижение артериального давления чаще всего наблюдаются у пожилых людей, обезвоженных больных, пациентов, принимающих Р- блокаторы, и у пациентов с заболеваниями сердца. Бензодиазепины умеренно, в зависимости от дозы, угнетают дыхание, но редко вызывают его остановку. (Апноэ чаще всего отмечается после быстрого внутривенного введения большой дозы хронически больным пациентам, пожилым или больным, одновременно получающим наркотики.)
Хорошо растворимые в жире бензодиазепины (например, мидазолам) накапливаются в жировой ткани после того, как их используют повторно или длительно, что приводит к затянувшемуся восстановлению. Энергичный захват всех бензодиазепинов белком ведет к частым взаимодействиям с другими накапливаемыми/ протеинами лекарственными средств вами и подвергает пациентов с гипопротеинемией действию высоких концентраций свободных (активных) средств. Большинство бензодиазепинов требует печеночного метаболизма и(или) выведения; поэтому заболевание печени может продлевать действие этих препаратов (лоразепам и оксазепам составляют исключение). И наоборот, для получения терапевтического эффекта у пациентов с высокоактивизированными ферментными системами печени (например, алкоголики) иногда приходится применять огромные дозы.
Диазепам — недорогое седативно-транквилизирующее и амнезическое средство длительного действия, которое выпускается для перорального и парентерального введения. Непредсказуемое поглощение мышцами обычно ограничивает его применение внутривенным введением. К сожалению, после введения в периферические вены часто наблюдается флебит (мидазоламу это свойственно в меньшей степени). Высокая растворимость диазепама в липидах и большой объем распределения вызывают быстрое начало и длительное действие. Для начала терапии подходят дозы от 2 до 10 мг (0,04—0,2 мг/кг внутривенно), вводимые каждые 5-10 мин.
Из-за своей растворимости и высокого сродства к рецепторам лоразепам начинает действовать медленнее и действует дольше, чем мидазолам или диазепам. Как правило, для отделения интенсивной терапии длительное действие — желательная характеристика седативного препарата.
Минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему и превосходные с амнестические свойства делают лоразепам средством выбора для выполнения интубации трахеи при сохранении сознания и для премедикации при различных процедурах. Начальные внутривенные дозы от 1,0 до 2 0 мг (0,03—0,04 мг/кг) можно повторять через каждые несколько минут, пока не будет достигнут желательный седативный эффект. Предсказуемое поглощение при пероральном или внутримышечном введении позволяет легко уйти от внутривенных инъекций, что невозможно в случае использования мидазолама. Почасовая стоимость лоразепама сопоставима со стоимостью диазепама при одинаковом результате.
Мидазолам — дорогостоящий и активный бензодиазепин короткого действия. Высокая растворимость в липидах и способность преодолевать гематоэнцефалический барьер обусловливают быстрое начало его действия (2—3 мин). Кривая «разовая доза — реакция» демонстрирует, что вначале показаны низкие дозы мидазолама и внимательное наблюдение во избежание чрезмерного седативного эффекта. Общепринята стартовая Доза от 0,5 до 1,0 мг (0,01-0,1 мг/кг) внутривенно с 5—15-минутными интервалами.
Принимая во внимание, что отдельные дозы мидазолама быстро выводятся печенью и метаболизируются, период полувыведения этого лекарственного средства после внутривенного введения продлевается, так как препарат накапливается в мировой ткани. Это накопление может сделать продолжительность действия мидазолама большей, чем у диазепама или лоразепама. При совместном введении с местными анестетиками мидазолам — хорошее средство для обеспечения седативного эффекта и подавления беспокойства во время кратких процедур. Применению мидазолама в качестве длительного седативного средства часто препятствует его высокая стоимость.
Применение хлордиапоксида ограничено пероральным введением, но он очень популярен как средство для профилактики алкогольного бреда. Несмотря на это, хлордиапоксид не имеет никаких уникальных свойств, отличающих его от других доступных бензодиазепинов.
Антагонист бензодиазепинов
Флумазенил — дорогостоящий рецепторно-конкурирующий антагонист, способный прекратить дыхательное и центральное угнетающее воздействие бензодиазепинов приблизительно у 80 % пациентов. Длительное применение бензодиазепинов или их введение в высоких дозах тормозит прекращение их действия. Флумазенил не имеет никакого влияния на этанол, барбитураты, наркотики или на депрессию нервной системы, вызванную трициклическими антидепрессантами. Поскольку флумазенил быстро выводится печенью, продолжительность его действия существенно ниже, чем у большинства препаратов, которым он противодействует. Как и в случае комбинации налоксона с опиатами, до 10 % пациентов, получавших флумазенил, снова впадают в состояние седации, что вызывает необходимость тщательного наблюдения. Обычно используют дозы 0,2 мг с одноминутным интервалом (общая доза до 1 мг). Флумазенил должен использоваться осторожно, так как он может провоцировать синдром абстиненции (возбуждение, рвоту и судороги), особенно у пациентов, хронически принимающих бензодиазепины. У больных с подозреваемой объединенной (бензодиазепин и трициклический антидепрессант) передозировкой лекарственных средств флумазенил может провоцировать судороги, возможно, в результате снятия влияния трициклического антидепрессанта. Флумазенил практически не требуется в отделениях интенсивной терапии. Хотя он может подтверждать диагноз передозировки бензодиазепина, это редко меняет ведение пациента.
Барбитураты
Наиболее растворимые в липидах барбитураты (например, тиопентал, тиамалил и метогекситал) имеют быстрое начало действия, потому что после введения этих средств хорошо кровоснабжаемый и содержащий много жировой ткани мозг быстро ими насыщается. Достигая высоких концентраций в головном мозге, барбитураты угнетают ретикулярную формацию. Почти также быстро, как начинается действие, происходит перераспределение, которое прекращает этот эффект. Менее липидорастворимые барбитураты (например, фенобарбитал) начинают действовать медленнее и характеризуются более длительным периодом восстановления. Почти немедленное начало эффекта барбитуратов с ультракоротким действием делает их удобными для экстренной интубации у отдельных тщательно отобранных больных. В отделениях интенсивной терапии барбитураты имеют ограниченное применение из-за их узкого терапевтического диапазона и свойства вызывать гиповентиляцию, угнетение сердечной деятельности и расширение сосудов. Артериальная гипотония чаще всего отмечается у больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, у пожилых и у пациентов со сниженные ОЦК. Барбитураты не расслаблял мышцы, не вызывают аналгезию Фактически они могут, как это Нй парадоксально, увеличивать ощущение боли. Быстро развиваются Переносимость и физиологическая зависимость, часто отмечается и синдром абстиненции. Так как большинство барбитуратов прочно связано с протеином и изменяет печеночный метаболизм других препаратов, часто проявляется взаимодействие с другими лекарственными средствами. Заболевания, которые уменьшают концентрацию белка в плазме (например, сепсис, нефроз, цирроз), могут потенцировать действие барбитуратов, увеличивая их свободную долю в плазме. После метаболических реакций в печени барбитураты выводятся почками, поэтому дисфункция печени или почек потенцирует действие барбитуратов.
Уменьшение внутричерепного давления и потребления О2 мозгом объясняет нейрозащитное действие барбитуратов, однако почти всегда требуется инфузионная и вазопрессорная терапия, чтобы поддержать артериальное давление. В отделениях интенсивной терапии использование барбитуратов должно быть, вероятно, ограничено следующими задачами: а) противосудорожной терапией второй линии; б) выключением сознания для предохранения мозга; в) интубацией трахеи с быстрой последовательностью.

Фенотиазины
Фенотиазины (например, фенерган) — успокаивающие противорвотные средства, которые можно использовать, чтобы усилить действие анальгетиков и седативный эффект наркотиков. За исключением их противорвотного действия, комбинация фенотиазинов и наркотиков не предоставляет никаких существенных преимуществ по сравнению с обычно используемым сочетанием бензодиазепинов с наркотиками. Недостаток фенотиазинов — стимуляция экстрапирамидных реакций у небольшого числа больных.
Галоперидол
Галоперидол, бутирофеноновый транквилизатор, получил широкое распространение в отделениях интенсивной терапии как средство контроля за сильно возбужденными пациентами, особенно когда у них возникает психоз или бред. Начальную внутривенную дозу 1—2 мг обычно удваивают каждые 15—30 мин, пока не будет восстановлен поведенческий контроль. Для пациентов с возбужденным бредом действие комбинации бензодиазепина и галоперидола превосходит эффект каждого из этих средств в отдельности. Случаи побочного действия галоперидола, судя по сообщениям, немногочисленны, однако он имеет свойства а-блокатора и антихолинергического агента. Он также понижает порог инсульта и может провоцировать беспорядочную желудочковую тахикардию, «нейролептический злокачественный синдром», преходящие экстрапирамидные реакции и, возможно, постоянную позднюю дискинезию. Таким образом, этот препарат следует применять с осторожностью.
Пропофол
Пропофол — предназначенный для внутривенного введения анестетик — смесь алкилфенола с яичным белком и эмульсией соевого масла. (Из-за содержания жира препарат обеспечивает 1,1 кал/мл.) Начальные дозы 1—2 мг/кг вызывают глубокий седативный эффект (но не аналгезию), который можно поддерживать, используя такие же почасовые дозы. У некоторых больных, однако, потребность в данном препарате бывает значительно более высокой. Пропофол удобен в применении, так как может легко титроваться и не метаболизируется ни печенью, ни почками, он имеет свои ограничения. Его мощный, угнетающий сердечно-сосудистый эффект вызывает гипотонию у 1/3 пациентов, особенно когда применяется нагрузочная доза. Пропофол также имеет свойство вызывать инсульты. Носитель этого средства может также вызвать аллергические реакции, и не следует удивляться появлению в моче зеленого оттенка, что объясняется выделением фенолов. Состав носителя поддерживает рост бактерий, и эпидемии нозокомиальных бактериемии связывают с вливаниями загрязненных растворов. По этой причине, когда вводят пропофол, должны применяться строгие меры стерильности и продолжительность инфузии из одной упаковки должна быть ограничена несколькими часами.