ВВЕДЕНИЕ В ТОНКУЮ КИШКУ
Многочисленные преимущества питания через тонкую кишку почти всегда делают его более предпочтительным, чем парентеральное питание.
Тонкокишечное питание дешевле, препятствует образованию язв желудочно-кишечного тракта и сохраняет целостность слизистой оболочки и функцию тонкой кишки лучше, чем внутривенное питание.
Такой способ введения питания стимулирует секрецию инсулина, поэтому гипергликемия становится менее вероятной, чем во время парентерального питания.

Кроме того, стимуляция выделения холецистокинина и гастрина благодаря энтеральному питанию сохраняет нормальные желудочно-кишечные гормональные реакции, поддерживая освобождение желчного пузыря и панкреатическую секрецию.
Введение питания в тонкую кишку также обеспечивает более эффективное, чем при парентеральном питании, поступление железа и микроэлементов.
Значение каждого из компонентов, поступающих первым из указанных способов, не установлено, однако ясно, что в растворах для парентерального питания нет нуклеиновых кислот, аминокислот с короткими и средними молекулярными цепями, клетчатки, глутамина и неповрежденных протеинов.
От питания через желудочно-кишечный тракт часто отказываются в пользу парентерального пути, опасаясь, что перистальтика кишечника отсутствует.
Поскольку функция тонкой кишки во многих случаях сохраняется, даже при прекращении перистальтики желудка воздух не может продвигаться из пустого желудка в тонкую кишку, но введенная в нее пища воспринимается хорошо, поэтому пациенты, у которых не прослушивается характерное энергичное бурление в кишечнике, обычно хорошо переносят введение питания в тонкую кишку.
Очевидно, больные, которым проводят непрерывную аспирацию содержимого желудка или вводят миорелаксанты, не глотают воздух или жидкость, участвующие в возникновении соответствующих звуков.
Ни умеренное вздутие живота, ни уменьшенные кишечные шумы не должны быть причиной отказа от попытки тонкокишечного питания.
Иногда перистальтические шумы возобновляются только после начала такого питания.
Если верхний отдел желудочно-кишечного тракта нужно обойти, мягкий зонд небольшого диаметра (размер 6—8) проводят через нос или же более широкий зонд вводят через рот — оба способа вполне приемлемы.
У больных с оротрахеальной интубацией риск нозокомиального синусита снижается при введении зонда через рот. (У таких пациентов не возникает никаких трудностей при проведении питающего зонда через рот.)
У большинства пациентов с кишечной непроходимостью перистальтика тонкой кишки восстанавливается до возобновления подвижности желудка и толстой кишки; поэтому может быть целесообразно вводить питательные вещества непосредственно в тонкую кишку.
Для оптимального эффекта конец зонда должен находиться в конце двенадцатиперстной кишки или за ним.
Для завершения этого процесса может потребоваться 12 ч или больше.
Продвижению зонда по двенадцатиперстной кишке у некоторых больных может способствовать кратковременное применение метоклопрамида, эритромицина или цисаприда.
Прежде чем начать питание через введенный назогастральный зонд, важно убедиться с помощью рентгена в его надлежащем размещении.
Ни аспирация того, что представляется содержимым желудка, ни характерное бурление при вдувании воздуха не подтверждают правильности положения зонда.
Ошибочное введение зонда в дыхательные пути тоже может производить подобные звуки.
Клинические признаки попадания зонда в трахею включают постоянный кашель у бодрствующего пациента или, в случае проведения ИВЛ, снижение выдыхаемого дыхательного объема, поскольку вдуваемый аппаратом газ выходит через зонд.
Если начать питание, не получив подтверждения, что зонд находится в желудочно-кишечном тракте, могут возникнуть роковые последствия.
У пациентов, которым требуется длительное энтеральное питание, может оказаться целесообразным эндоскопическое введение чрескожной гастростомической трубки или еюностомия.
Непрерывное питание предпочтительнее периодического, потому что оно постоянно связывает желудочную кислоту, уменьшает риск аспирации, вызывает меньшее вздутие и производит меньшие остаточные объемы.
Остаточные объемы желудка можно проконтролировать, чтобы убедиться, что он не переполнен, но клиницист не должен заострять свое внимание на этом объеме, если все другие клинические показатели приемлемы.
Как правило, желудочный остаток приблизительно составляет 1—2-часовые дозы непрерывного питания через зонд и обычно не достигает 200 мл.
Большой (свыше 200 мл) желудочный остаток, существующий перед началом энтерального питания, должен быть аргументом против (но не запретом) осторожной попытки такого питания.
Измеренный желудочный остаток, который увеличивается ежечасно точно на объем вводимого через зонд питания, — признак вероятной неудачи энтерального питания.
Рвота содержимым зонда явно свидетельствует об отсутствии переносимости и должна побудить временно прервать такое питание, но простой рефлюкс не является для этого достаточным основанием.
Почти у всех больных, постоянно лежащих на спине, появляется некоторый рефлюкс при введении зонда через рот.
Чтобы побороть рефлюкс, головную часть койки следует поднять на 30°.
Даже когда зонд введен в двенадцатиперстную кишку, энтеральное питание стимулирует дополнительную желудочную секрецию иногда до 3-4 л в день).
Пациентов с угнетенной перистальтикой желудка нормальному продвижению пищи из желудка помогает метоклопрамид или цисаприд.