У больного имеется кровотечение:

прервать инфузию гепарина и пересмотреть терапию:

следует ли поставить «кава-фильтр»;

можно ли возобновить инфузию гепарина с более низкой скоростью

Когда терапия осуществляется таким методом, дозировка должна регулироваться по частичному тромбопластиновому времени (ЧТВ).

В остром периоде, наверное, лучше допустить ошибку в сторону передозировки, чем назначить недостаточную дозу.

Таким образом, важно обеспечить терапевтическую гипокоагуляцию через 4—6 ч после начала лечения под контролем за ЧТВ. (Задерживать начало применения гепарина до получения результатов всех диагностических исследований не стоит, если риск, связанный с антикоагулянтной терапией, не настолько велик, чтобы поступиться клиническими обоснованными подозрениями на ТЭЛА.) У больного с тромбозом, находящегося в критическом состоянии, применение гепарина может натолкнуться на определенные трудности, так как редко можно точно предсказать, как ЧТВ отреагирует на первую дозу. Поскольку метаболизм гепарина значительно меняется у каждого больного с течением времени, а также неодинаков у разных пациентов, скорость его введения следует отрегулировать так, чтобы поддерживать ЧТВ в 1,5 раза дольше исходного. Однако и это не гарантирует отсутствия эмболии организованным тромбом. ЧТВ часто колеблется вокруг желаемого уровня, по-видимому вне связи с дозировкой. Вместо того чтобы «преследовать» ЧТВ, существенно меняя дозу гепарина, правильнее делать небольшие изменения дозы, а затем повторно оценивать эффект. Каждый раз, когда ЧТВ становится ниже желаемого уровня, следует ввести болюсно 5000—10 000 ЕД гепарина и увеличить скорость инфузии препарата примерно на 20 %, что обычно переводит ЧТВ в нужный диапазон. Через 4—6 ч после изменения дозировки следует вновь проверить ЧТВ. Период полувыведения гепарина у больных с активным тромбозом составляет в среднем приблизительно 90 мин. Следовательно, если ЧТВ не превышает в 2,5—3 раза исходную величину или у больного не появляется кровотечения, нецелесообразно прекращать инфузию гепарина. В противном случае ЧТВ может сократиться вдвое. Лучше уменьшить скорость инфузии на 20—25 % и повторно проверить ЧТВ через 6—12 ч.

Изредка «терапевтического» уровня ЧТВ бывает трудно достичь даже при высоких скоростях введения гепарина. У таких больных следует предположить наличие антигепариновых или антикардиолипиновых антител дефицит антитромбина III, белков С или S.

Чаще всего «гепариновая недостаточность» встречается в тех случаях, когда антикоагулянтную терапию проводили не систематически. Напротив, риск эмболии из-за отдельного снижения ЧТВ до субтерапевтического уровня практически отсутствует. Введение гепарина необходимо продолжать более 5 дней; этого времени достаточно, чтобы рассосался или организовался новый тромб. Хотя у больных ТГВ постельный режим часто уменьшает отек и дискомфорт в нижних конечностях, эффективность этого режима для предотвращения смещения тромба остается недоказанной. На практике многие врачи предписывают больным оставаться в постели в первые 24—48 ч терапии, чтобы обеспечить их комфорт и уменьшить риск эмболии. После получения подряд двух анализов ЧТВ приемлемого уровня частоту взятия проб крови можно уменьшить до одного раза в сутки. Для выявления бессимптомной анемии или тромбоцитопении следует делать анализ крови на число эритроцитов и тромбоцитов 1 раз в 1—3 дня.

При лечении ТГВ подкожное введение фиксированной дозы низкомолекулярного гепарина столь же эффективно, как и отрегулированная постоянная инфузия простого гепарина; вполне вероятно, что подобные результаты будут получены в отношении ТЭЛА.