Изотоническая гипонатриемия

Гипонатриемия с нормальной осмоляльностью плазмы возникает, когда осмотически-активные растворенные вещества типа белков, подобно выявляемым при миеломной болезни или макроглобулинемии Вальденстрема, увеличивают объем циркулирующей плазмы, тем самым разбавляя концентрацию натрия.
Это снижение может рассматриваться как форма «псевдогипонатриемии». Чтобы вызвать заметную гипонатриемию, обычно требуется концентрация белка в плазме выше 12—15 г/дл. Разведение натрия в плазме зависит не только от осмотической задержки плазменных белков, но также и от потребности поддержать электронейтральность. Когда положительно заряженные белки поступают в систему кровообращения, хлориды задерживаются и выделяется натрий, предотвращая дисбаланс зарядов. (Гиперлипидемия может искусственно увеличить кажущийся объем плазмы, уменьшая измеренную концентрацию натрия; однако удаление липида перед анализом нормализует натрий.)
Изотоническая гипонатриемия также может встречаться во время введения больших объемов изотонических растворов, не содержащих соли (глюкоза, гидроксиэтиловый крахмал, маннитол, глицин). Прежде чем эти жидкости метаболизируются или выводятся из организма, они находятся во внеклеточном пространстве, где увеличивают циркулирующий объем и разбавляют натрий.
(После того как растворенные вещества выделятся или метаболизируются, свободная вода пропорционально распределяется между внутриклеточным и внеклеточным пространствами.) Сообщалось об «изотонической гипонатриемии», когда использовались менее специфические методы анализа натрия. Истинный уровень содержания натрия в плазме может быть определен при помощи плазменной фотометрии.

Гипертоническая гипонатриемия

Гипертоническая гипонатриемия возникает вследствие инфузии или выделения в организме осмотически активных (не натриевых) веществ предрасположенных к внеклеточному распаду.
Некетонная гипергликемия и терапевтическое введение гипертонического раствора глюкозы маннитола или глицина могут вызвать осмотическую гипертензию, снижая одновременно уровень натрия. (Хотя при этом также увеличивается осмоляльность мочи, почки не в состоянии воздействовать на концентрацию натрия, так как последний легко проникает через клеточные мембраны, преодолевая любой возможный осмотический градиент.) Внеклеточная гипертония переводит клеточную воду во внеклеточное пространство, что способствует снижению осмотического градиента. Этот эффект частично исправляет гиперосмоляльность, но также понижает концентрацию натрия и вызывает внутриклеточную дегидратацию. Причина гипертонической гипонатриемии может быть легко распознана посредством измерения концентрации глюкозы в плазме и анализа списка лекарственных средств, получаемых пациентом. Если причиной является гипергликемия, концентрация натрия снижается примерно на 1,6 мэкв/л на каждые 100 мг/дл повышения глюкозы в плазме. Таким образом, гипергликемия редко воздействует на уровень натрия, пока глюкоза в плазме не превысит 200—300 мг/дл.

Гипотоническая гипонатриемия

Гипотоническая гипонатриемия — наиболее частый тип гипонатриемии. Ее можно разделить на три категории. Исследование объема циркулирующей крови является ключом к определению этиологии и лечения. Гипотоническая гипонатриемия почти никогда не развивается, если пациент не имеет неограниченного доступа к воде или если применяются инфузии гипотонической жидкости.

Гиповолемическая гипотоническая гипонатриемия.

Гиповолемическая гипотоническая гипонатриемия с низкой осмоляльностью плазмы возникает вследствие восполнения потерь плазмы, содержащей соли, гипотонической жидкостью. Снижение циркулирующего объема — мощный стимул для выделения антидиуретического гормона (АДГ), который преодолевает конкурирующие осмотические стимулы (гипотоничность), направленные на его подавление. Введение гипотонической жидкости в сочетании с уменьшением клиренса свободной воды (воздействие АДГ) вызывает гипонатриемию. Клиническое обследование выявляет признаки снижения ОЦК. Жажда и постуральная гипотензия (признаки гиповолемии у пациентов с неповрежденными рефлексами) — более объективные и надежные проявления, чем тургор кожи, отсутствие обильного потоотделения, впалые глазницы или пересыхание слизистых оболочек.
Причины.
Гиповолемическая гипотоническая гипонатриемия может быть обусловлена почками или другими факторами.
Кровотечение, понос и рвота, которые являются частыми непочечными механизмами Потери циркулирующего объема, чаще всего очевидны. Потери из третьего водного сектора (панкреатит, секвестрация кишечника или Множественная мышечная травма) менее очевидны. «Почечные» причины снижения ОЦК и гипонатриемии включают нефропатию, применение диуретиков, дефицит минералокортикоидов и осмотический диурез из-за увеличения кетонов, введения глюкозы, мочевины или маннитола. Уменьшить ОЦК и вызвать гипонатриемию могут также частичная обструкция мочевыводящих путей и бикар-бонатурия в результате почечного и канальцевого ацидоза или метаболического алкалоза.
Лабораторное исследование.
Поскольку гиповолемия уменьшает почечный кровоток и замедляет поток в канальцах, моча может диффундировать обратно в кровь. Напротив, так как креатинин диффундировать обратно не может, его выделение ухудшается в меньшей степени и отношение азота мочевины крови к креатинину повышается. У больных с функционирующими почками и нормальным уровнем минералокортикоидов малые объемы гипертонической мочи с очень низкой концентрацией натрия отражают интенсивное сохранение натрия и воды. Если концентрация натрия в моче высока и осмоляльность мочи нормальна, вероятная причина уменьшения ОЦК — почечные потери солей. При первичной недостаточности адреналина концентрация натрия в моче и осмоляльность мочи повышены.

Гиперволемическая гипотоническая гипонатриемия.

Отек является явным признаком гиперволемической гипотонической гипонатриемии, синдрома, при котором вода задерживается в большей степени, чем натрий. Поскольку приблизительно 70 % общей воды организма сосредоточено внутри клеток, должен появиться избыток общей воды в 12—15 л, прежде чем накопится достаточно внутритканевой жидкости, чтобы вызвать поддающийся обнаружению отек (если отсутствует гипоальбуминемия или повреждение сосудов). Несмотря на увеличение и общей воды организма, и натрия, ОЦК обычно уменьшен умеренно.
Причины.
В этих условиях основная проблема заключается в том, что почки не могут выводить натрий и воду со скоростью, соответствующей темпу их введения. Эти сниженные потери натрия и воды могут быть результатом собственно почечного заболевания или состояний, ограничивающих почечный кровоток. Внепочечные причины включают состояния, которые уменьшают эффективную перфузию почек (застойная сердечная недостаточность), и заболевания, характеризующиеся гипопротеинемией и сниженным коллоидным осмотическим давлением (цирроз, печеночная недостаточность и нефротический синдром). Почечные причины — это почти любая форма острой или хронической почечной недостаточности.
Лабораторная оценка.
Если причина внепочечная, происходит интенсивная задержка соли и воды с очень низкими концентрациями натрия в моче (менее 10 мэкв/л), низкими объемами мочи и ее высокой осмоляльностью. Электролиты мочи и осмоляльность более вариабельны (и менее информативны) при вызванной почками гиперволемической гипонатриемии. Так как мочегонные средства ухудшают способность сохранения натрия и воды, должно пройти по крайней мере 24 ч между последней дозой диуретика и определением в моче электролитов и осмоляльности.

Изоволемическая гипотоническая гипонатриемия.

Изоволемическая гипотоническая гипонатриемия — не точный термин. У больных с изоволемической гипотонической гипонатриемией поддерживается небольшой, клинически не выявляемый избыток общей жидкости организма (приблизительно 3—4 л). Чрезмерный выброс антидиуретического гормона (АДГ) и водная интоксикация — две наиболее частые причины этого состояния. Если функция почек нормальная и секреция АДГ может быть подавлена, свободная вода быстро удаляется (более 1 л/ч). Поэтому большинство случаев водной интоксикации встречается у пациентов со сниженной способностью выделять свободную воду или с избытком АДГ. Например, водная интоксикация чаще возникает при заболеваниях почек (уменьшенное выведение) и шизофрении (повышенная секреция АДГ и увеличенное поступление воды). Изоволемическую гипонатриемию часто вызывает применение диуретиков. Если нормальный циркулирующий объем поддерживается диуретиками, выброс с мочой натрия ухудшает выделение свободной воды и снижает чувствительность к АДГ. Восстановление осмоляльности плазмы можно наблюдать у больных с разнообразными заболеваниями. (Например, цирроз и туберкулез часто сопровождаются хронической гипонатриемией.) Феномен «восстановления» можно отличить от несоответствующей секреции АДГ по наличию или отсутствию нормальной реакции на водную нагрузку или ограничение жидкости, несмотря на сниженную осмоляльность.
Диагноз синдрома несоответствующей секреции АДГ часто бывает ошибочным. Его ставят методом исключения при наличии нормального ОЦК, нормальных функций сердца и почек и нормального гормонального статуса (кроме АДГ). Этот синдром чаще всего возникает при злокачественных опухолях, особенно легких, однако его причиной также могут быть инфекционные заболевания легких или ЦНС, лекарственные средства и травмы. Синдром несоответствующей секреции АДГ характеризуется излишне концентрированной мочой с высоким содержанием в ней натрия, соответствующим ежедневному его введению.
Осмоляльность мочи обычно превышает осмоляльность плазмы. Концентрация натрия в моче превышает 20 мэкв/л, и она не снижается при дополнительной водной нагрузке. (В ответ на водную нагрузку у больных с гипонатриемией другого типа полностью подавляется выброс АДГ и выделяется максимально разбавленная моча — менее 100 мосм/л.) Чрезмерная продукция АДГ или АДГ-подобных соединений снижает клиренс свободной воды, что приводит к некоторому увеличению внеклеточных и внутрисосудистых объемов жидкости. Рост объема увеличивает сердечный выброс и скорость клубочковой фильтрации, в конечном счете исчерпывая запасы в организме общего натрия. (Так как постоянная доля фильтрованного натрия резорбируется, обязательно происходит потеря натрия через почки).
Концентрации в плазме натрия, креатинина и мочевой кислоты ниже формальных из-за увеличенного ОЦК и повышенной скорости клубочковой фильтрации.
Терапия синдрома несоответствующей секреции АДГ сводится к ограничению поступления свободной воды и лечению основного заболевания.