Если ЭКГ нормальна, направленное лечение может подождать повторного подтверждающего анализа калия. Если на ЭКГ есть патологические изменения, а у больного имеется мышечная слабость или содержание калия превышает 7 мэкв/л, вероятно, нужны немедленные действия. Следует начать непрерывный мониторинг ЭКГ, а затем специфическое лечение по пяти направлениям:
а) останавливают поступление в организм всякого калия;
б) у обезвоженных пациентов начинают пополнение ОЦК;
в) вводят средства, перемещающие калий во внутриклеточное пространство;
г) стабилизируют нервно-мышечную и сердечную функцию кальцием, если это показано;
д) удаляют калий из организма.
Перемещение калия из плазмы в мышцы быстро понижает его концентрацию в плазме, но это вмешательство только дает возможность выиграть время. Бикарбонат (гидрокарбонат) натрия (NaHCO3) вызывает обмен Н+ на калий через все мембраны, понижая содержание калия в плазме за несколько минут, и действует до 12 ч. Обычно хватает двух ампул NaHCO3 (примерно 100 мэкв/л). Однако при наличии продолжающегося ацидоза нужно ввести достаточно НСО3-, чтобы откорректировать рН. Гипертонические свойства
раствора бикарбоната могут понизить калий независимо от влияния на рН. Инсулин также увеличивает поглощение его клетками. Внутривенного введения 10 ЕД обычного инсулина бывает достаточно, чтобы вызвать по крайней мере временное снижение уровня глюкозы. Больным с гипергликемией требуется только инсулин; пациенты с нормальным уровнем сахара в крови должны одновременно получить глюкозу, чтобы предотвратить гипогликемию (2—3 г глюкозы требуется на каждую единицу обычного инсулина). Инсулин вызывает снижение калия в плазме на 1—3 мэкв/л за несколько минут, и это действие сохраняется в течение нескольких часов. Внутривенное введение 1—2 г хлористого кальция быстро стабилизирует сердечную проводимость, понижая порог деполяризации. Действие кальция проявляется в пределах минут, но длится обычно меньше 2 ч.
С чрезвычайной осторожностью кальций следует применять у пациентов, получающих препараты дигиталиса.
Больным с почечной недостаточностью, выраженной гиперкалиемией или высокой калиевой нагрузкой, вызванной множественной травмой или распадом опухоли, очень часто требуется диализ. Гемодиализ может устранить до 40 мэкв/ч калия, в то время как перитонеальный диализ устраняет только 5—10 мэкв/ч. Салуретики способствуют выделению калия, но полезны только при условии хорошего диуреза и умеренной гиперкалиемии. Ионообменные смолы снижают калий путем его обмена на натрий через стенки кишечника. (При этом образуется больше натрия, чем потеряно калия, а электронейтральность поддерживается дополнительными потерями магния и кальция.) У пациентов с анурией или олигурией задержка натрия может вызвать чрезмерное повышение ОЦК. Типовая доза 50 мг ионообменной смолы снижает уровень калия в плазме на 0,5—1 мэкв/л. Вводимые перорально ионообменные смолы требуют использования растворителя для предотвращения запора (обычно 20 % раствор сорбитола). Такие смолы можно вводить ректально, если пероральный прием не переносится или нежелателен. Ректальное введение может оказаться более эффективным средством удаления калия. У обезвоженных пациентов увеличение объема нормальным солевым раствором быстро понижает содержание калия.