Юридические и медицинские аспекты изменяются, но насилие определяется как оральное, анальное или влагалищное проникновение с применением угрозы или силы против воли человека. Сексуальное нападение — это насилие или любой другой половой контакт, который происходит в результате принуждения, включая случаи совращения ребенка путем различных предложений, подарков; это могут быть прикосновения, объятия, поцелуи или демонстрация половых органов. Насилие и сексуальное нападение, включая сексуальные притязания в детстве, являются общими понятиями; диапазон распространенности этих видов насилия составляет от 2 до 30 %, но наиболее часто —15-20 %.
Насилие определяется как агрессия, гнев или жажда власти; в психологическом плане насилие проявляется более сильно, чем сексуальное насилие. Физическая травма встречается приблизительно у 50 % подвергшихся насилию женщин. Женщины подвергаются насилию и сексуальному нападению чаще, чем мужчины. Изнасилование мужчины другим мужчиной совершается чаще в тюрьме. Мужчины, подвергшиеся насилию, более ранимы, чаще, чем женщины, получают телесные повреждения. Однако мужчины не желают сообщать о преступлении, так как снова могут подвергаться групповому нападению со стороны противника.

СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ

В результате изнасилования могут произойти экстрагенитальные или гениталь-ные повреждения, развиться психологические травмы, возникнуть болезни, передающиеся половым путем (например, гепатит, сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз, реже ВИЧ-инфекция), а иногда беременность. Большинство физических телесных повреждений незначительны, но иногда происходят тяжелые разрывы верхней трети влагалища. Дополнительные повреждения могут быть результатом нанесения ударов или стрельбы.
В целом наиболее четко проявляются психологические симптомы изнасилования. В ближайшее время после изнасилования большинство пациентов испытывают опасение, кошмары, проблемы со сном, чувство гнева, затруднение общения с окружающими или стыд. Немедленно после нападения поведение пациента может меняться от молчания до разговорчивости, напряженности, крика и дрожи, вплоть до шока с бесстрастием, неподвижностью и застывшей улыбкой на лице. Последние реакции редко указывают на состояние тревожности и беспокойства; скорее они отражают реакции предотвращения, физического истощения или защитные механизмы, которые контролируют эмоции. Гнев может быть обращен на больничный персонал. Друзья, члены семьи и официальные лица часто реагируют поверхностно, насмешливо или отрицательно. Такое отношение может препятствовать психологическому восстановлению пациентов после нападения.
Конечным результатом является выздоровление большинства пациентов; однако отдаленными последствиями изнасилования могут быть посттравматические стрессовые расстройства, особенно у женщин. ПТСР — это беспокойство; симптомы, включающие переживание (например, воспоминания, возникающие негативные мысли или образы); уклонение от мыслей и чувств, связанных с травмой; и гиперактивация (например, нарушения сна, раздражительность и проблемы концентрации внимания). Симптомы, длящиеся более 1 мес, значительно ухудшают социальную и профессиональную деятельность.

ЭКСПЕРТИЗА

Если пациентам необходимо пройти медицинское освидетельствование, их просят не выбрасывать и не менять одежду, не мыться, не принимать душ, не чистить зубы и не использовать жидкость для полоскания рта, поскольку это может уничтожить следы насилия. При первой возможности все люди, которые подверглись изнасилованию, направляются в местные центры для жертв насилия, часто такие пациенты госпитализируются в реанимационное отделение. Такие центры укомплектованы специально обученными специалистами, например медсестры по обследованию пациенток после изнасилования. Пациентам объясняют необходимость медицинской экспертизы после изнасилования, но они сами принимают решение соглашаться или отклонять такой осмотр. В случае согласия пациентов на освидетельствование об этом уведомляют полицию. Большинство пациентов имеют значительные травмы, и при взаимоотношениях с ними необходимо проявлять заботу, внимание, сочувствие и сострадание.
Женщины чувствуют себя более комфортно с врачом-женщиной; при проведении экспертизы мужчиной необходимо присутствие третьего лица — женщины из состава медицинских работников. Пациентам гарантируется секретность и неразглашение тайны.
Целями освидетельствования после изнасилования являются медицинские аспекты (исследование и лечение телесных повреждений; обследование, лечение и предупреждение беременности и заболеваний, передающихся половым путем), выявление судебных признаков, проведение психологической экспертизы и оказание психологической поддержки. Все данные юридических признаков и результатов медицинского освидетельствования заносятся в специальную форму; эта форма должна быть адаптирована к местным требованиям. Поскольку медицинский отчет может использоваться в суде, результаты должны быть написаны четко и на языке, который может быть понят юристами.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Перед началом осмотра необходимо спросить разрешения пациентки. Поскольку воспоминания о пережитых событиях часто пугают или смущают пациентку, обследующий должен успокоить ее, отнестись с чуткостью, провести тщательный опрос и не спешить быстро закончить беседу. Должна быть обеспечена секретность. Обследующий (врач) выявляет определенные детали, включая тип повреждений (особенно рот, молочные железы, влагалище и прямую кишку); имел ли пациент или нападающий какое-нибудь кровотечение или царапины (с целью оценить риск передачи ВИЧ и вируса гепатита); остался ли эякулят в местах проникновения или использовался презерватив; агрессивность нападающего, угрозы, оружие и насильственное поведение; описание нападающего. Много форм насилия включает большинство или все эти вопросы. Пациентке нужно объяснять, почему задают такие вопросы (так, например, информация об использовании контрацептивов помогает определить риск беременности после изнасилования; информация о предшествующем половом акте помогает определить правомочность исследования спермы).
Все происходящее объясняется проведением осмотра шаг за шагом. Результаты рассматриваются совместно с пациенткой. По возможности фотографируют места повреждений.
Более тщательно осматривают рот, молочные железы, половые органы и прямую кишку. Повреждениям подвержены малые половые губы и задняя стенка влагалища. При экспертизе с помощью специальной лампы (лампы Вуда) можно обнаружить сперму на коже. Кольпоскопия наиболее чувствительна для едва различимых повреждений половых органов. К некоторым кольпоскопам присоединяется камера, позволяющая одновременно и обнаружить, и сфотографировать повреждения.

ОБСЛЕДОВАНИЕ И СБОР ДАННЫХ

Обычное обследование заключается в проведении теста на наличие беременности и выполнение серологических тестов для выявления сифилиса, гепатита В и ВИЧ-инфекции; если обследование проведено в течение нескольких часов после изнасилования, можно получить информацию о беременности или инфекциях,
Необходимо исследовать влагалищные выделения для выявления трихомонадно-го вагинита и бактериального вагиноза, образцы необходимо брать из всех мест проникновения (влагалище, ротовая полость, прямая кишка) для выявления гонореи и хламидиоза. Если у пациентки отмечается амнезия о событиях и времени изнасилования, то для восстановления памяти можно применить флунитразепам и гамма-гидроксибутират. Последующие тесты для определения гонореи, хламидиоза, папилломавирусной инфекции (тест по Папаниколау цервикального содержимого), сифилиса и гепатита выполняются через 6 нед; ВИЧ-инфекции — через 90 дней; сифилиса, гепатита и ВИЧ-инфекции — контроль через 6 мес. Если при первом обращении после изнасилования тест на наличие беременности был отрицательным, то этот тест необходимо повторить через 2 нед. Пациентки с раз-мозжением верхней трети влагалища (особенно у детей) могут настаивать на проведении лапароскопии с целью определения глубины раны.
Необходимо собрать все доказательства изнасилования: образцы одежды; мазки со СЛИЗИСТОЙ оболочки ротовой полости, влагалища и прямой кишки; волосы с головы и лона, а также образцы у пациентки для идентификации; образцы ногтей и соскоб подногтевого содержимого; образцы крови и слюны и, если возможно, спермы. Существует много комплектов для сбора образцов с целью проведения экспертизы, но в некоторых случаях требуются специфические наборы. Признаки могут отсутствовать после смены одежды, умывания, душа и по истечении времени, особенно более 36 ч; однако доказательства могут быть собраны спустя 5 дней после изнасилования. Все образцы хранятся в специальном хранилище. Все экземпляры помещаются в индивидуальные пакеты, маркируются, датируются и сохраняются до передачи другому лицу (например, служащему правоохранительных органов или лабораторному персоналу) по квитанции. В некоторых уголовных случаях собираются образцы для идентификации ДНК преступника.

ЛЕЧЕНИЕ

После обследования пациентке предоставляется возможность ПОМЫТЬСЯ, сменить одежду, использовать жидкость для полоскания рта, помочиться или испражниться по необходимости. Для оказания медицинской, психологической и юридической поддержки к врачу или другим специалистам может быть направлена кризисная команда по оказанию помощи после изнасилования.
При незначительных повреждениях проводится консервативное лечение. Разрывы влагалища могут потребовать хирургического лечения. Иногда обследующие могут применять методы психологической поддержки (например, сопереживание, общую поддержку, внимательное отношение), чтобы уменьшить сильные эмоции, чувство вины или беспокойства. Пациентке объясняют возможные психологические и социальные эффекты и дают направление к специалисту, обучающему приемам выхода из кризисной ситуации после изнасилования. Поскольку первые признаки психологических нарушений могут не выявляться при первом осмотре, то необходимы последующие контрольные визиты с интервалом 2 нед. Тяжелые психологические последствия у пациенток (например, возникающие постоянные ретроспективные кадры происшедшего, значительное нарушение сна, страх, тревожность) являются показанием для наблюдения у психиатра. Члены семьи и друзья могут помочь в обеспечении жизненной поддержки, но чаще пациентки нуждаются в помощи специалистов по выходу из кризисных ситуаций. ПТСР могут эффективно лечиться путем психосоциальных и фармакологических методов.