Артериальная гипертензия (АД > 140/90 мм рт.ст.) во время беременности может быть классифицирована как хроническая или гестационная. При хронической артериальной гипертензии АД высокое до беременности или до 20-й недели беременности. Хроническая артериальная гипертензия является осложнением 1-5 % всех беременностей.

Гестационная артериальная гипертензия развивается после 20-й недели беременности (обычно после 37-й недели) и снижается в течение 6 нед после родов. Это расстройство встречается у 5-10 % беременных, более часто при многоплодной беременности. Оба типа артериальной гипертензии увеличивают риск преэклампсии, эклампсии и являются причиной материнской смертности и осложненного течения беременности, включая гипертензивную энцефалопатию, инсульт, почечную недостаточность, нарушения в левом желудочке и HELLP-синдром (гемолиз, увеличение ферментов печени и низкое число тромбоцитов). Риск гибели плода или осложненного течения беременности увеличивается из-за сниженного маточно-плацентарного кровотока, который может вызвать спазм сосудов, гипоксию, ограничение роста плода и отслойку плаценты. Результаты хуже, если артериальная гипертензия протекает в тяжелой форме (АД > 180/100 мм рт.ст.) или сопровождается почечной недостаточностью (например, клиренс креатинина <60 мл/мин, креатинин в сыворотке крови >2 мг/дл [180 мкмоль/л]).
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Обычно АД измеряется при пренатальных посещениях. Если тяжелая артериальная гипертензия отмечается у беременных, у которых нет многоплодной беременности или гестационной трофобластической опухоли, то необходимо провести тесты, чтобы исключить стеноз почечной артерии, сужение аорты, синдром Кушинга, системную эритематозную волчанку и феохромоцитому.
Лечение незначительной и умеренной артериальной гипертензии во время беременности спорно; трудно определить, когда риск от фармакотерапии превышает риск от невылеченной болезни. Поскольку маточно-плацентарное кровообращение максимально увеличено и не может самостоятельно регулироваться, то снижение АД у матери препаратами может значительно уменьшить маточно-плацентарный кровоток. Мочегонные средства эффективно уменьшают объем циркулирующей крови матери; последовательно сокращают риск задержки внутриутробного роста плода.
Препаратами первой линии при артериальной гипертензии во время беременности являются метилдопа, адрено-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Метилдопу принимают в начальной дозе 250 мг внутрь, увеличивая дозу по необходимости до 2 г в день (иногда больше), если отсутствуют чрезмерная сонливость, депрессия и симптоматическая ортостатическая гипотензия. Часто используемым адреноблокатором является лабеталол ( адреноблокатор с некоторыми эффектами деблокирования), который может использоваться самостоятельно или с метилдопой, при достижении максимальной суточной дозы метилдопы. Неблагоприятными эффектами применения адреноблокаторов являются увеличенный риск задержки развития плода, снижение уровня активности и депрессия у матери. Предпочтение может отдаваться блокаторам кальциевых каналов (обычно используется препарат пролонгированного действия нифедипин), так как их принимают 1 раз в день (начальная доза 30-60 мг); неблагоприятными эффектами являются головные боли и отеки нижних конечностей. Ингибиторы ангиотензинпревращающих ферментов противопоказаны, потому что высок риск расстройств мочевого тракта у плода. Мочегонное средство тиазид может оказать неблагоприятный эффект на плод и по возможности исключается во время беременности.
Если хроническая артериальная гипертензия незначительная (140/90-150/100 мм рт.ст.) и если АД неустойчивое, снижение физической активности часто уменьшает АД и улучшает рост плода, снижая перинатальные риски до уровня пациенток без артериальной гипертензии. Однако если консервативные меры не уменьшают АД, то показана лекарственная терапия.
Если хроническая артериальная гипертензия умеренная (150/100-180/110 мм рт ст.), то показана лекарственная терапия: лекарственные средства или препараты, используемые до беременности, метилдопа, -адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов или комбинация этих препаратов. Пациенток нужно обучать самостоятельно контролировать АД и каждый триместр необходимо проверять функцию почек. Рост плода контролируется при ежемесячном ультразвуковом обследовании; дородовое обследование начинается с 32-й недели. Если обнаружены тяжелая преэклампсия или ограничение роста плода, или плод в плохом состоянии, то показано родоразрешение в 38 недель или ранее.
Если хроническая артериальная гипертензия тяжелая (>180/110 мм рт.ст.), необходима немедленная оценка, включающая определение остаточного азота, мочевины, креатинина в сыворотке крови, клиренса креатинина, общего количества белка в моче и офтальмоскопию. Риск осложнений со стороны матери (прогрессия рецепторной дисфункции или преэклампсии) и плода (преждевременное рождение, ограничение роста, мертворождение) значительно увеличен. Если продолжение беременности желательно, несмотря на риск, требуется использование нескольких гипотензивных средств. Также часто необходима длительная госпитализация на поздних сроках беременности. Если состояние женщины ухудшается, то рекомендуется родоразрешение.


Бесплатная консультация юриста бесплатно.