Нарушения сердечно-сосудистой системы объясняют приблизительно 10 % акушерских смертельных случаев матерей. В США большинство заболеваний сердца во время беременности является следствием врожденных пороков сердца, так как частота случаев ревматической болезни сердца заметно снизилась. Беременность опасна для женщин с некоторыми нарушениями высокого риска (например, легочной артериальной гипертензией, тяжелыми клапанными нарушениями, предшествующей послеродовой кардиомиопатией).

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Беременность является стрессом для сердечно-сосудистой системы, усугубляются имеющиеся или выявляются скрытые нарушения сердечно-сосудистой системы. В результате дополнительной нагрузки уменьшается содержание гемоглобина в крови, увеличивается объем крови, ударный объем и частота сердечных сокращений. Функциональная активность сердца увеличивается на 30-50 %. Эти изменения становятся максимальными между 28-й и 34-й неделями беременности. Во время родов функциональное напряжение сердца увеличивается приблизительно на 20 % с каждым сокращением матки; при потугах во 2-м периоде родов происходит увеличение объема венозной крови, возвращающейся к сердцу от сокращающейся матки. Кардиоваскулярное напряжение возвращается до уровней до беременности только через несколько недель после родов.
ПРИЗНАКИ
Признаки, напоминающие сердечную недостаточность, типично встречаются во время беременности. Они могут быть следствием сердечных нарушений или результатом беременности. Диастолические или пресистолические шумы являются характерными для сердечных нарушений. Умеренные сердечные нарушения иногда впервые проявляются во время беременности.
Сердечная недостаточность может вызвать преждевременные роды или аритмию. Риск материнской или фетальной
смерти коррелирует с функциональной классификацией Нью-йоркской кардиологической ассоциации, которая основана на количестве физической активности, необходимой для появления симптомов сердечной недостаточности. Риск не увеличен, если при нагрузке симптомы не встречаются (класс I) или появляются только при значительном напряжении (класс II). Риск увеличен, если симптомы встречаются при умеренном напряжении (класс III) или при минимальном или отсутствии напряжения (класс IV).
ДИАГНОСТИКА
Диагноз обычно устанавливают на основании клинических данных и эхокардиографии. Беременной женщине следует часто посещать врача, показан достаточный отдых, необходимо избежание чрезмерного увеличения массы тела и стрессов, а также лечение анемии. При родах должен присутствовать анестезиолог, знакомый с сердечными нарушениями при беременности. Во время родов боль и беспокойство активно лечатся, чтобы свести к минимуму возникновение тахикардии. Сразу после родов и затем в течение нескольких недель необходимо тщательное обследование у кардиолога.

Сердечная недостаточность.

При планировании беременности женщинами с III или IV классом сердечной недостаточности нарушения следует оптимально лечить терапевтическими или, при необходимости (например, при проблемах с сердечными клапанами), хирургическими методами. Беременным женщинам с сердечной недостаточностью необходи мы госпитализация и постельный режим. Пациенткам с III классом сердечной недостаточности назначают дигоксин по 0,25 мг внутрь 1 раз в день и постельный режим с 20-й недели беременности. Сердечные гликозиды (например, дигоксин, дигитоксин) проникают через плаценту, но новорожденные (и дети) относительно устойчивы к их токсичности. Женщинам с IV классом сердечной недостаточности рекомендуют ранний медицинский аборт. Ингибиторы АПФ противопоказаны, потому что они могут вызвать повреждение почек плода. Другое лечение сердечной недостаточности во время беременности (например, прием мочегонных средств, нитратов, инотропов) может быть продолжено, в зависимости от серьезности болезни и риска для плода, под контролем кардиолога и перинатолога.

Аритмии

Предсердные фибрилляции могут сопровождать кардиомиопатию или клапанные поражения. Контроль обычно подобен таковому у небеременных пациенток: назначаются р-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов или дигоксин. Назначания некоторых средств против аритмии (например, амиодарон) следует избегать. Больным с впервые выявленными предсердными фибрилляциями или гемодинамической неустойчивостью можно назначать кардиостимуляцию, чтобы восстановить синусовый ритм. Может потребоваться антикоагулянтная терапия, потому что относительная гиперкоагуляция во время беременности повышает вероятность образования предсердных тромбов (и последующей системной эмболизации или эмболизации легочной артерии). Хотя ни стандартный гепарин натрия, ни низкомолекулярные гепарины не проникают через плаценту, риск тромбоцитопении ниже при приеме низкомолекулярных гепаринов. Варфарин проникает через плаценту и может вызвать нарушения у плода, особенно во время 1-го триместра беременности. Использование варфарина в течение последнего месяца беременности также несет определенный риск. Антикоагуляционный эффект варфаринатрудно быстро устранить, а это может быть необходимо при фетально-неонатальном внутричерепном кровотечении после родовой травмы или при кровотечении у матери (например, при травме или экстренном родоразрешении путем кесарева сечения).
Лечение острой наджелудочковой или желудочковой тахикардии такое же, как у небеременных пациенток.
Профилактика эндокардита. У беременных пациенток с органическими сердечными нарушениями показания и методы профилактики эндокардита для неакушерских эпизодов такие же, как у небеременных женщин; при ревматической болезни сердца проводят ежедневную профилактику.
Хотя процент бактериемии при неосложненных влагалищных родах или кесаревом сечении низок и рутинная профилактика не рекомендуется Американским колледжем кардиологии, многие акушеры применяют антибиотики с целью профилактики клапанной болезни незадолго до и после родов.